"La interrupción del sueño provoca las recurrencias afectivas en el trastorno bipolar (aunque no mucho tampoco) "
El presente estudio afirma, con diferencias estadísticamente significativas, que el no dormir promueve la aparición de episodios afectivos de tipo maníacos o hipomaníacos en pacientes de sexo femenino y con diagnóstico de Trastorno Bipolar tipo I.
Pero también dice varias cosas más y da que pensar muchas otras.
Básicamente lo que hicieron fue entrevistar a 3140 personas con trastorno bipolar a las que se les preguntó si alguno de los siguientes hechos precedieron la aparición de un episodio afectivo: interrupción del sueño, alguna enfermedad clínica, la toma de alguna medicación, el uso de drogas o el uso de alcohol.
La interrupción del sueño se asoció con la aparición de episodios maníacos o hipomaníacos en mujeres (OR= 1.43, P < 0.001) y en pacientes con T. Bipolar I (OR= 2.81, P < 0.001).
Este mismo elemento (la pérdida del sueño) fue el factor desencadenante más habitual para los episodios depresivos, pero sólo en mujeres y en pacientes con T. Bipolar tipo II, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas.
En relación con los demás factores relevados, el 2,6% informó que el episodio afectivo estuvo precedido por una enfermedad clínica, el 7,4% por el consumo de alcohol, el 5,6%, por el consumo de drogas, y el 3,6%, por el consumo de fármacos prescriptos.
Las curiosidades del estudio son que no dice en el paper cómo hicieron para diferenciar si la interrupción del sueño fue un factor desencadenante o simplemente un síntoma inicial de la recurrencia afectiva; y, por otra parte, el porcentaje de recaídas sintomáticas asociadas con un factor desencadenante es considerablemente bajo, lo cual, además de ser llamativo, pone en duda el alcance real de las intervenciones psicoeducativas tendientes, entre otras cosas, a que el paciente regule este tipo de factores de riesgo para las recurrencias anímicas.
Sleep loss as a trigger of mood episodes in bipolar disorder: individual differences based on diagnostic subtype and gender
Katie Swaden Lewis, Katherine Gordon-Smith, Liz Forty, Arianna Di Florio, Nick Craddock, Lisa Jones, Ian Jones
The British Journal of Psychiatry Sep 2017, 211 (3) 169-174.
"Psiquiatría meteorológica: bajo nivel de predicción en las escalas de valoración del riesgo suicida".
Los autores se proponen definir si las escalas empleadas para la valoración del riesgo suicida tienen un adecuado valor predictivo. Se estudiaron 70 trabajos en los cuales se aplicó alguna de las numerosas escalas que miden el riesgo suicida (ej: Affective States Questionnaire; Beck Anxiety Inventory; Beck Hopelessness Scale; CGI-SS= Clinical Global Impression of Severity of Suicide; Clinician Hopelessness Scale; Edinburgh Risk Rating Scale; Golden Gate Clinic Instrument; Lethality of Suicide Attempt Rating Scale; MINI suicidal scale; Suicidal Ideation Questionnaire- Junior; Beck Suicidal Ideation Scale; Suicide Probability Scale, por mencionar algunas). El promedio de seguimiento de los estudios fue de un año y, en general, el valor predictivo positivo (la proporción de pacientes con riesgo suicida elevado que efectivamente tuvieron riesgo elevado) fue del 26,3% para autolesiones y del 5,5% para suicidio. Los autores plantean que la categorización de riesgo según estos instrumentos en poco confiable para valorar el riesgo suicida, especialmente cuando éste se ubica en “riesgo elevado”.
Predicting suicidal behaviours using clinical instruments: systematic review and meta-analysis of positive predictive values for risk scales. Carter G, Milner A, McGill K, Pirkis J, Kapur N, Spittal MJ. The British Journal of Psychiatry Jun 2017, 210 (6) 387-395. Leer más...
"¿Cuál es el vínculo entre la Depresión y la Demencia? Estudio de seguimiento de 28 años "
El Estudio Whitehall II es un estudio de seguimiento de una cohorte de 10308 personas reclutadas en 1985 en el área de Londres. En este caso, los autores buscan caracterizar las trayectorias de los síntomas depresivos en pacientes que desarrollaron demencia comparados aquellos que no lo hicieron, y evaluar si el riesgo de demencia es mayor en quienes tuvieron depresión crónica o recurrente durante la mediana edad (promedio de edad: 50 años) o en la tercera edad (promedio de edad: 70 años). Los hallazgos indicaron una asociación entre la demencia y la presencia de depresión durante la tercera edad pero no cuando ésta se dio durante la mediana edad. A su vez, aquellos con depresión crónica o recurrente durante las primeras fases del estudio (hasta 1991) no tuvieron un aumento en el desarrollo de demencia mientras que sí lo tuvieron aquellos cuya depresión se dio entre 1997 y 2003. Los síntomas depresivos se incrementaron en la década previa al aumento de la demencia y en especial en el año previo al diagnóstico de demencia. Los autores concluyen que la depresión sería un estado premórbido de la demencia o bien que comparten una misma fisiopatología.
Trajectories of Depressive Symptoms Before Diagnosis of Dementia. A 28-Year Follow-up Study
Singh-Manoux A, Dugravot A, Fournier A, Abell J, Ebmeier K, Kivimäki M, Sabia S. JAMA Psychiatry. doi:10.1001/jamapsychiatry.2017.0660. Published online May 17, 2017. Leer más...
"Get high...risk: uso de cannabis en pacientes con alto riesgo de psicosis"
Un metaanálisis de estudios que involucran pacientes con riesgo ultra alto (RUA, Ultra High Risk en inglés) de psicosis y consumo de cannabis ¿Qué determina que una paciente tenga ese nivel de riesgo? Alguien que presenta uno (o una combinación) de: a) presencia de síntomas psicóticos atenuados, b) síntomas psicóticos breves intermitentes o c) riesgo genético junto a un deterioro en la funcionalidad.
El metaanálisis llega a conclusiones esperables (el uso de cannabis es el doble en los pacientes con RUA que en el control saludable), sospechadas (los pacientes con RUA de psicosis abusan de cannabis cinco veces más que los controles saludables), interesantes para la clínica (el grupo de RUA de psicosis tiene una asociación significativa con una presentación más severa de síntomas positivos -pensamientos inusuales, suspicacia- y peor evolución luego de un primer brote psicótico) y otras quizás sorprendentes (no hay asociación significativa entre el uso de cannabis y síntomas negativos).
Cannabis use and symptom severity in individuals at ultra high risk for psychosis: a meta-analysis.
Carney R, et al.
Acta Psychiatr Scand. 2017 Jul;136(1):5-15. Leer más...
"Baja efectividad en las estrategias de prevención de muertes por suicidio"
Los autores se proponen realizar un meta-análisis de los ensayos clínicos publicados que evaluaron estrategias de prevención de muerte por suicidio para comparar la efectividad de las mismas. Las intervenciones fueron agruparon en intervenciones psicosociales complejas, intervenciones psicoterapéuticas, intervenciones farmacológicas y otras intervenciones (internaciones, TEC). Del análisis realizado de un total de 72 ensayos clínicos controlados, la intervención que alcanzó resultados estadísticamente significativos, fue la estrategia de la OMS Contacto e intervenciones breves (incluidas dentro de las intervenciones psicosociales complejas). Ninguna de las demás estrategias (ej.: tratamiento con Litio, TCC, internaciones, TEC, Estimualación Magnética Transcraneal, Antidepresivos, Ac. Graso Omega 3) alcanzó significación estadística.
Strategies to prevent death by suicide: meta-analysis of randomised controlled trials
Riblet N, Shiner B, Young-Xu Y, Watts BV.
The British Journal of Psychiatry Jun 2017, 210 (6) 396-402.
Una imagen vale igual que mil palabras: no hay grandes diferencias en los circuitos neuronales entre las diferentes categorías diagnósticas
Según se los lea, los resultados de este estudio pueden considerarse prometedores o directamente un fiasco.
Se trata de una revisión de 283 estudios (N= 5492) en los que se estudió, mediante neuroimágenes funcionales, las características de la activación de la circuitería que subyace a tareas de control cognitivo (monitoreo de conflicto o del desempeño, selección o inhibición de respuesta, cambio atencional, fluencia verbal, memoria de trabajo) en diferentes trastornos psiquiátricos (esquizofrenia, trastorno bipolar, depresión, trastornos de ansiedad, consumo de sustancias).
Los hallazgos mostraron que existe un patrón común de disrupción entre los principales trastornos psiquiátricos, con activaciones anormales en la corteza prefrontal ventrolateral derecha, sulcus intraparietal derecho y en el área motora presuplementaria.
Es decir que, independientemente de la clínica del trastorno, todos los pacientes presentan alteraciones semejantes a nivel del funcionamiento cerebral, medido por neuroimágenes, en áreas que participan en las tareas de control cognitivo. Las sutiles diferencias fueron que los pacientes con patologías no psicóticas mostraron una mayor evidencia de hiperactivación en el área motora presuplementaria y cingulada media, mientras que los pacientes con trastornos psicóticos mostraron una mayor evidencia de activación reducida en la corteza prefrontal dorsolateral.
Perspectiva Prometedora: "las disfunciones en estas redes pueden reflejar un fenotipo intermedio transdiagnóstico que podría redundar en avances terapéuticos". (Conclusión de los autores.)
Perspectiva Fiasco: para estas neuroimágenes es medio lo mismo si el paciente presenta una esquizofrenia o un trastorno de ansiedad: a nivel cerebral, lo ve todo medio igual.
Identification of Common Neural Circuit Disruptions in Cognitive Control Across Psychiatric Disorders
McTeague L, Huemer J, Carreon DM, Jiang Y, Eickhoff SB, Etkin A.
Am J Psychiatry 2017; 174 (7): 676-685. Leer más...
"The philosophy of nosology "
Peter Zachar y Kenneth S. Kendler ponen al día en este trabajo el cruce de caminos entre las clasificaciones naturales y los constructos sociales en la nosología psiquiatrica. Proponen que el paradigma del DSM, surgido a partir de la tercera edicón (1980) está llegando a su fin y, junto con su declinación, surgen una vez más las preguntas sobre las causalidades en las enfermedades psiquiátricas, la búsqueda de los marcadores biológicos que ordenen una clasificación "natural" y la tensión con la idea de la "naturaleza" contraria a la clasificación del sujeto de estudio psiquiátrico.
Zachar, P., & Kendler, K. S. (2017). The Philosophy of Nosology. Annual Review of Clinical Psychology, 13(1). Leer más...
¿Qué se podría hacer si de pronto uno se encuentra con una base de datos que incluye 114749 pacientes con esquizofrenia?
Es el material sobre el que trabajaron estos investigadores coreanos (del sur) ¿Y qué hicieron? Lo primero, ver la edad en que apareció el primer brote. A partir de ahí dividieron a la población en gente con un comienzo de enfermedad temprana, media y tardía. Luego cruzaron estos datos con el uso de clozapina como marcador de un cuadro refractario (polémico). Finalmente, desglosaron los casos según los meses del año. ¿Las conclusiones? cuanto más temprano el primer brote, más uso de clozapina, independientemente de la época del año en que nacieron los sujetos. Dentro del comienzo medio, la clozapina es usada más en pacientes que nacieron en invierno. Por esto es que se llega a pensar que nacer en invierno + primer brote temprano es sinónimo de mal pronóstico.
Hasta ahí la ciencia. Otra forma de ver este estudio es que los meses de Enero y Febrero (invierno) son los que presentan mayor cantidad de nacidos con desarrollo posterior de esquizofrenia. En otras palabras, ¡cuidado con capricornio y acuario!
The association between season of birth, age at onset, and clozapine use in schizophrenia
Authors J. S Kim,
"La polución ambiental y el tabaquismo aumentan el riesgo de depresión"
La polución ambiental y el tabaquismo están asociados con el riesgo de padecer depresión en países con niveles de ingresos bajos y medios. Estas son las conclusiones a las que llegan los autores de este trabajo, quienes se basaron en los datos obtenidos en China, Ghana, India, México, Rusia y Sudáfrica por parte de la OMS en su estudio SAGE, Study on global AGEing and adult health, el cual fue un seguimiento longitudinal de cohorte realizado entre 2007 a 2010.
La muestra fue de 41785 individuos, y la prevalencia de depresión fue del 7,6%.
Los elementos que consideraron fueron: 1) la concentración promedio de PM 2.5, es decir, partículas en suspensión de menos de 2,5 micras, las cuales se estiman un indicador de contaminación ambiental producida por el hombre puesto que son producto de los combustibles, y cuyo valor recomendable por parte de la OMS es hasta 10 μg/m3 de media anual (para tener una idea, el promedio de PM2.5 de los 7 países del estudio fue de 23,75 ug/m3); y 2) el consumo de cigarrillos de tabaco.
Según los resultados, en comparación con los no fumadores, el fumar diariamente se asoció con un odds ratio (OR) para depresión de 1,22, el hecho de fumar por más de 15 años tuvo un OR de 1,21 y durante menos de 15 años 1,18; finalmente, fumar menos de 8 cigarrillos tuvo un OR de 1, 02 y éste fue de 1,27 para los que fumaban más de 8.
Los autores encontraron que el riesgo de depresión fue aumentando a razón de un OR de 1,09 por cada 10 μg/m3 de la PM2.5 ambiental. O sea, a mayor contaminación ambiental mayor riesgo de depresión. A su vez, ambos elementos, la polución y el tabaquismo actúan de forma sinérgica.
La explicación fisiopatológica que proponen los investigadores es que estas pequeñas partículas en suspensión en el aire al ser incorporadas al organismo pueden producir ciertos efectos biológicos: metilación del ADN, estrés oxidativo, respuestas sistémicas pro-inflamatorias, etc., y ya el link con la teoría inflamatoria de la depresión está establecido. Otra explicación podría ser que se trate de otra spurious correlations (www.tylervigen.com/spurious-correlations).
Exposure to air pollution and tobacco smoking and their combined effects on depression in six low- and middle-income countries
Hualiang Lin, Yanfei Guo, Paul Kowal, Collins O. Airhihenbuwa, Qian Di, Yang Zheng, Xing Zhao, Michael G. Vaughn, Steven Howard, Mario Schootman, Aaron Salinas-Rodriguez, Alfred E. Yawson, Perianayagam Arokiasamy, Betty Soledad Manrique-Espinoza, Richard B. Biritwum, Stephen P. Rule, Nadia Minicuci, Nirmala Naidoo, Somnath Chatterji, Zhengmin (Min) Qian, Wenjun Ma, Fan Wu
The British Journal of Psychiatry Sep 2017, 211 (3) 157-162
"¿Cuánto demora en llegar la primavera? Duración de los episodios de Depresión Mayor y Depresión Menor."
Este estudio en la población general holandesa intenta responder la pregunta del paciente que atraviesa una depresión y dice “Doctor, ¿cuándo se me va a pasar esto?”. Para ello se mete a navegar las no tan claras aguas de la diferencia entre el diagnóstico de Depresión Mayor (DM) y Depresión Menor (dm). Los resultados muestran cosas interesantes: a) la duración de un episodio de DM fue de seis meses promedio, el de dm, como su nombre lo indica, apenas tres; b) El porcentaje de pacientes con DM que continuan con síntomas después de 36 meses fue de 12% y el de la dm, como su nombre no lo indica, casi el mismo: 10%; c) aproximadamente el 20% de los pacientes de ambos grupos consultaron a un médico clínico y no a un servicio de salud mental; d) independientemente de los factores esperables (comorbilidad con distimia, abusos, ansiedad, etc) mejoran más rápidamente aquellos pacientes que estaban mejor física y mentalmente antes del episodio (esto es interesante, porque al haber un alto nivel de recurrencia, es importante tratar de llevar al paciente eutímico al mejor estado posible para estar “mejor preparado” en caso de recaer- la gran pregunta es si eso es posible o si hay un grado de deterioro acumulado que hace que cada episodio tarde más en remitir y cueste más volver al punto anterior a la crisis).
Duration of major and minor depressive episodes and associated risk indicators in a psychiatric epidemiological cohort study of the general population
M. ten Have,B. W. J. H. Penninx,et al
"Tratamientos farmacológicos en pacientes borderline: te amo, te odio, dame más"
El tratamiento farmacológico de los trastornos borderline se caracteriza por la polifarmacia. Esa caracterización, vence cualquier intento de ordenamiento en guías o evidencias cuando se incurre en el mundo psilvestre. El vértigo con que lxs pacientes border presentan sus síntomas, a menudo dejan a la mayoría de los psiquiatras respondiendo defensivamente con psicofármacos. La gran pregunta clínica en estos casos es ¿es necesaria la polifarmacia? ¿Qué pasaría con los síntomas (siempre presentes, en mayor o menor medida) si se retirasen todos los medicamentos? Este trabajo publicado en el Acta Scandinávica trata de ordenar la macedonia farmacológica utilizada en pacientes borderlines en los últimos 15 años. El sesgo es Catalunia. Y los resultados: el 54% de los pacientes toma 3 o más medicamentos (sólo el 11% no está medicado). El análisis de los 15 años da que ha disminuido el uso de tricíclicos y benzodiazepinas y aumentando la prescripción de antipsicóticos atípicos (lo que ha hecho el tratamiento mucho más caro ¿y eficaz?).
Changes over the last 15 years in the psychopharmacological management of persons with borderline personality disorder
A. Martín-Blanco,A. Ancochea,J. Soler
"¿Qué tan bien puede diagnosticar la depresión una computadora a partir de las fotos publicadas en Instagram? "
A partir de fotos publicadas por usuarios de Instagram a las que se les aplicó algoritmos computacionales que analizaron el color y el contenido de las imágenes se pudo identificar marcadores de depresión con una confiabilidad mayor a la obtenida por parte de Médicos de Atención Primaria.
Digamos rápidamente dos cosas: 1) que lo que el estudio mostró es que una computadora puede diferenciar las fotos publicadas por usuarios con depresión (aún antes de que éstos tuvieran el diagnóstico) de las publicadas por usuarios no deprimidos; y 2) que como comparación se emplearon los resultados de un meta-análisis del 2009 publicado en The Lancet donde se evaluó el diagnóstico clínico de depresión en la atención primaria (Leer).
¿Cuáles son las características de las fotos de una persona con depresión en comparación con las publicadas por usuarios no deprimidos? Tono aumentado junto con una baja saturación y un bajo brillo; mayor número de comentarios recibidos pero menor número de likes; los usuarios deprimidos suelen postear fotos con mayor frecuencia (349 vs. 201) y es más probable que en éstas se vean caras (antes que paisajes o mascotas), pero el número de caras por foto, en promedio, es menor que el de los usuarios no deprimidos; los usuarios deprimidos aplican menos filtros a las fotos, y cuando los usan suele ser, por lejos el Inkwell (que hace que las fotos queden blanco y negro), mientras que los usuarios no depresivos usan el filtro Valencia.
Al comparar los resultados obtenidos mediante el análisis informático de aprendizaje automático, la mayoría de las fotos que el software atribuyó a personas con depresión pertenecían, efectivamente, a personas deprimidas (el estudio se basó en 166 usuarios de Instagram, y en 43.950 fotos, a los que se les realizó un screening para depresión, detectándose que 71 de ellos estaban con depresión).
Dos tercios de los posteos se identificaron como procedentes de usuarios con depresión (vs. menos de la mitad de diagnóstico realizado en pacientes con depresión vistos por médicos de atención primaria). El valor predictivo positivo del análisis fue del 70% mientras que éste fue del 42% en los médicos de atención primaria. Analizando las fotos publicadas antes de que se diagnosticara la depresión al usuario, el modelo computacional permitió predecir la depresión en ciernes en un tercio de los casos. Valores nada desdeñables que gracias a la capacidad de aprendizaje pueden seguir mejorando. ¿Un horror que la subjetividad quede reducida a píxeles y datos estadísticos?
Instagram photos reveal predictive markers of depression
Andrew G Reece and Christopher M Danforth
EPJ Data Science20176 Leer más...
"Diff’rent Strokes: Prevalencia y predictores de depresión luego de un ACV"
Uno de los no tan usuales territorios fecundos de la interdisciplina en la clínica de la interconsulta es el problema de los trastornos del ánimo y su injerencia en la recuperación de los pacientes que ha sufrido un IAM o ACV. Las diferencias de recuperación entre un paciente con depresión y otro eutímico luego del evento vascular están ampliamente probadas. Quizás en base a esto, es común ver en este tipo de situaciones que la fluoxetina suele ser indicada con la ligereza y automatismo con que es indicado un protector gástrico (discusión aparte). Esta review, publicada en el General Hospital Psychiatry, busca establecer predictores que ayuden a discriminar los riesgos ciertos de depresión en diferentes características de los ACVs. Encontraron en los diferentes estudios incluidos, con n entre 10 mil y 15 mil, prevalencias del 17.7 % para depresión mayor, 13% para la depresión leve, 3.1% para la distimia y 9.8 % para trastornos de ansiedad ¿Y los episodios depresivos dentro un Trastorno Bipolar? No se mencionan, por lo que suponemos que no tuvieron en cuenta ese diagnóstico. Pero que esta omisión no opaque lo importante del trabajo: más allá de qué diagnóstico de las esfera depresiva tenga que afinar el interconsultor llamado a inervenir en estos pacientes, lo cierto es que se encontró que hay mayor incidencia de depresión cuando el accidente cerebrovascular es en el hemisferio izquierdo, se instala una afasia o si el paciente tiene antecedentes familiares de trastornos del estado del ánimo ¿Son los síntomas depresivos reactivos frente al daño de un ACV de estas caracteristicas (daño del hemisferio dominante, afasia) en un paciente vulnerable (historia familiar) o habrá algo específico de la zona dañada involucrada con la expresión de un trastorno depresivo?
Prevalence and predictors of post-stroke mood disorders: A meta-analysis and meta-regression of depression, anxiety and adjustment disorder.
Mitchell AJ1, Sheth B2, Gill J3, Yadegarfar M4, Stubbs B5, Yadegarfar M6, Meader N7.
Gen Hosp Psychiatry. 2017 Jul;47:48-60. doi: 10.1016/j.genhosppsych.2017.04.001
"El árbol, el bosque, la orientación sexual y riesgo de suicidio"
Este meta-análisis hecho por españoles y publicado en el British Journal of Psychiatry de agosto toca un tema interesante. Ante el contundente dato de que en los últimos 45 años la tasa de suicidio mundial ha subido un 60%, siendo el segmento etario 15-29 el más damnificado, se puede interpretar el trabajo como un intento de formalizar un grupo de riesgo de conducta suicida a fin de poder pensar acciones preventivas. El grupo que eligen no escapa a las luces de la coyuntura: la población de jóvenes y adolescentes que profesan una orientación sexual no heterosexual, acotados en estudios bajo las categorías de lesbianas, gays y bisexuales (LGB). Dado que la conclusión a la que llegan es que sí, efectivamente, hay una “asociación significativa” entre pertenecer a la población LGB y el intento de suicidio, conviene concentrarse en la arquitectura del trabajo.
Un ejemplo clásico de sesgo de interpretación es aquella investigación que llega a la conclusión de que el café produce cáncer de pulmón. Se logra probar estadísticamente que la población que toma café, tiene mayor probabilidad de tener cáncer de pulmón, comparado con los que no toman café. El punto ciego está en que no se tuvo en cuenta al cigarrillo que muchos de los bebedores de café encienden luego de tomar su tasa de negro estimulante. El bosque sesgado detrás del árbol.
En los estudios incluidos en esta review y meta-análisis, los autores advierten que la forma en que se dispusieron a los sujetos bajo la categoría LGB fue un poco desordenada. Desde uno que incluía cinco opciones, desde 100% heterosexual a 100%homosexual (sic), hasta otros que le preguntaban a los sujetos si era LGB o era No-LGB.
Los autores proponen que los sujetos LGB tendrían más riesgo de suicidio por estar expuestos a más estigmatización, discriminación y victimización de parte de familiares y relaciones sociales que sus pares heterosexuales. Argumentan estos datos bajo la teoría del estrés de las minorías. En la sección de resultados, se advierte que tres de los once estudios incluidos reportaron un aumento de riesgo de intento de suicidio en el grupo de LGB adolescentes comparado con el grupo heterosexual, sin embargo, otros tres estudios no demostraron un aumento significativo.
La sección de discusión abre con la salvedad de que el estudio encontró una asociación significativa entre la orientación sexual y los intentos de suicidio pero advierte que se tiene poca data sobre el link entre la orientación sexual y el suicidio consumado. Y otro aspecto interesante: si se focaliza en las mujeres, no hay diferencia entre los dos grupos. Conclusión: si no fuera porque el tipo de estudio y la importancia del journal donde fue publicado, sería un trabajo para ser olvidado sin pena ni gloria. Esas dos características y la posible influencia que sus conclusiones puedan tener en la clínica y políticas de salud, promovieron la inclusión como “actualización”. El punto débil sobre cómo se determinaron las categorías de inclusión y la liviandad con que se pensaron las variables socioeconómicas, nos deja ante la pregunta de si la cuestión de género no fue puesta acá como la variable tasa de café.
Sexual orientation and suicidal behaviour in adolescents and young adults: systematic review and meta-analysis
A. Miranda-Mendizábal, P. Castellví, O. Parés-Badell, J. Almenara, I. Alonso, M. J. Blasco, A. Cebrià, A. Gabilondo, M. Gili, C. Lagares, J. A. Piqueras, M. Roca, J. Rodríguez-Marín, T. Rodríguez-Jiménez, V. Soto-Sanz, G. Vilagut, J. Alonso
The British Journal of Psychiatry August 2017, 77-87. DOI: 10.1192/bjp.bp.116.196345
"Un atracón semanal lo tiene cualquiera: disminución en las repercusiones afectivas y sociales de los atracones a lo largo de 18 años. "
Seis ensayos llevados a cabo en Australia a lo largo de 18 años (n aproximado de 3000 en cada uno) estudiaron las características de los atracones. Con un rango etario muy amplio (¡15-100 años!), los datos marcan que los atracones han aumentado con el correr de los años. Hasta ahí, algo que intuitivamente se puede pensar en nuestra práctica cotidiana. El detalle que vuelve interesante este trabajo es que da cuenta de otro dato significativo: el malestar asociado al atracón viene disminuyendo con los años. Esto es, el síntoma se va normalizando en cuanto a las repercusiones en la salud mental de los pacientes. Los autores se preguntan, entonces, si dos tercios de las personas que tienen por lo menos un atracón por semana no registran subjetivamente un deterioro de su vida emocional ni de su medio social, quizás sea hora de pensar los atracones más distanciados de las patologías psiquiátricas que habitualmente lo incluyen (Trastornos de la alimentación) y considerarlos antes que nada como una enfermedad clínica debido a las consecuencias que traen en el IMC y cuadros metabólicos ¿Pecan de dualistas? Pecan de dualistas.
How abnormal is binge eating? 18-Year time trends in population prevalence and burden
D. Mitchison,S. Touyz,D. A. González-Chica,N. Stocks,P. Hay
Acta Psychiatr Scand. 2017 Aug;136(2):147-155. doi: 10.1111/acps.12735. Leer más...
Mayor efectividad de la clozapina y los antipsicóticos inyectables para la prevención de rehospitalizaciones y abandonos del tratamiento.
En este estudio sueco de tipo observacional (y de la vida real), los autores buscaron determinar la evolución con y sin medicación de un grupo de pacientes con diagnóstico de Esquizofrenia. Lo interesante de la propuesta es que cada paciente fue su propio control (se comparó cómo evolucionó el propio paciente cuando tomaba y cuando no tomaba medicación antipsicótica). Los objetivos primarios fueron la efectividad en la prevención de rehospitalizaciones (internación de, al menos, 24hs.) y de fallas del tratamiento (abandono o cambio del antipsicótico, muerte del paciente). Se incluyeron a todas las personas que entre el 2006 y el 2013 recibieron el diagnóstico de Esquizofrenia (N= 28823, con 4603 pacientes con un diagnóstico inicial de Esquizofrenia, y con edades de entre 16 y 64 años). A los antipsicóticos se los dividió entre los de primera y segunda generación y presentaciones orales e inyectables. Los mayores riesgos de rehospitalización se dieron con flupentixol oral, perfenazina y quetiapina, mientras que este riesgo fue más bajo con el uso de paliperidona, zuclopentixol inyectable, clozapina, perfenazina inyectable y olanzapina inyectable, en ese orden. En el ítem “fallas del tratamiento” los mayores riesgos se dieron con quetiapina y levomepromazina. La clozapina fue el antipsicótico con los mejores resultados en ambas variables. Como grupo, los antipsicóticos inyectables fueron comparables a la clozapina en cuanto al menor riesgo de fallas del tratamiento. En pacientes con primer episodio de esquizofrenia, el uso de antipsicóticos inyectables estuvo asociado con un menor riesgo de recaída que los pacientes tratados con antipsicóticos orales.
Ni los antipsicóticos inyectables ni la clozapina fueron los antipsicóticos más utilizados (este laudo se lo llevó la olanzapina).
Tiihonen J, Mittendorfer-Rutz E, Majak M, et al. Real-world effectiveness of antipsychotic treatments in a nationwide cohort of 29 823 patients with schizophrenia. JAMA Psychiatry. 2017 Jun 7. In press. doi:10.1001/jamapsychiatry.2017.1322.
Pronóstico extendido: calculadora de riesgo para el desarrollo de patología del espectro bipolar.
Siguiendo la senda del famoso Score de Riesgo de Framingham para el caso de la patología cardiovascular, y ya en nuestro ámbito, la calculadora de riesgo para conversión a psicosis, ahora le llegó el turno al Trastorno Bipolar. Así es, en este trabajo los autores proponen una calculadora de riesgo para el desarrollo de una patología del espectro bipolar en jóvenes con riesgo familiar (antecedentes familiares) para este trastorno. En base a la evaluación y seguimiento durante promedio de 9 años de 412 niños y adolescentes de 6 a 18 años, hijos de padre/s con diagnóstico de Trastorno Bipolar, a los que se les fueron tomando regularmente diferentes escalas, los autores desarrollaron un modelo de predicción de riesgo, con un adecuado poder estadístico, que permite discriminar entre los participantes con alto y con bajo riesgo para desarrollar, en el curso de 5 años a partir del momento de la evaluación, un trastorno del espectro bipolar. Las escalas que se tomaron fueron: Escala SAD-Manía para niños modificada, Escala SAD-Depresión para niños modificada, Screening de Trastornos emocionales relacionados con la ansiedad para Niños, Escala de labilidad afectiva para niños, Escala de evaluación global para niños, edad del niño y edad de inicio del Trastorno Bipolar en el/los progenitor/es. A grandes rasgos, síntomas ansiosos, maníacos o depresivos, labilidad afectiva, pobre funcionamiento psicosocial y una temprana edad de inicio del Trastorno Bipolar en el/los progenitor/es, fueron los predictores del desarrollo de la patología bipolar. Si quieren chequear, este es el link: http://cabsresearch.pitt.edu/calculator/BPRiskCalculator.html.
Hafeman DM, Merranko J, Goldstein TR et al. Assessment of a Person-Level Risk Calculator to Predict New-Onset Bipolar Spectrum Disorder in Youth at Familial Risk. JAMA Psychiatry. Published online July 5, 2017. doi:10.1001/jamapsychiatry.2017.1763
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"Las venas (aún no) abiertas de América Latina: depresión en cuatro ciudades de Argentina, Chile y Uruguay. "
Bienvenidos los trabajos que aportan datos de Latinoamérica. Los autores tomaron una muestra aleatoria de cuatro ciudades (Marcos Paz y Bariloche, Argentina; Temuco, Chile; y Pando-Barros Blancos, Uruguay). Luego de elegir también aleatoriamente a los sujetos de estudio, fueron a las casas a fin de tener una primera entrevista utilizando el Patient Health Questionnaire (PHQ-9) (aquí puede leerse una versión en español). En otra etapa, se les realizó una entrevista clínica. El n fue de 7524 y el rango etario entre 35 y 74 años. Se buscaron episodios depresivos mayores y sus contextos. Los resultados específicos de Episodios de Depresión Mayor aportaron algunas cuestiones interesantes: a) las mujeres duplicaron a los hombres (18.8 % vs 9.9%) y b) los casos fueron disminuyendo a medida que la edad aumentaba. Hubo mucha variación entre las distintas ciudades, siendo Marcoz Paz la que registró mejores números (5.6%) y Barros Blancos-Pando la de porcentajes más comprometidos (18.2%).
Determinants and geographical variation in the distribution of depression in the Southern cone of Latin America: A population-based survey in four cities in Argentina, Chile and Uruguay
F.M. Daray, A.L. Rubinstein, L. Gutierrez, F. Lanas, N. Mores, M. Calandrelli, R. Poggio, J. Ponzo, V.E. Irazola
Journal of Affective Disorders. October 1, 2017Volume 220, Pages 15–23 Leer más...
"Las Benzodiacepinas no matan pero tampoco fortalecen"
Finalmente, el uso de benzodiacepinas no aumentaría el riesgo de muerte o si lo hicieren éste es bastante bajo.
En efecto, el objetivo del estudio fue evaluar el riesgo de muerte, por cualquier causa, asociado con el inicio del uso de benzodiacepinas en comparación con participantes que no las tomaron. A tal efecto, usaron la base de datos de una empresa de seguro médico de los EEUU, con lo cual detectaron 1686410 pacientes que iniciaron tratamiento con benzodiacepinas entre julio del 2004 y diciembre de 2013 a los cuales se los comparó con pacientes que consultaron al médico pero no recibieron BZD (N=1930159), con controles a los 180 días, a los 12 y 48 meses. Los resultados son analizados según un pareamiento por puntaje de propensión (Propensity score matching) en función de unas 300 co-variables que podrían inducir a un sesgo en los resultados, y es en función de esta técnica estadística de donde se extraen los resultados más significativos del estudio.
A los 180 días de seguimiento, 5061 pacientes que iniciaron tratamiento con BZD murieron versus 4691 entre los que no usaron BZD (9.3 v 9.4 muertes por cada 1000 personas por año), lo que da un índice de riesgo de 1.00 (sin riesgo). A su vez, el riesgo de muerte aumenta un 4% al año y un 9% a los dos años.
El artículo (que se puede conseguir de forma gratuita), tiene varias tablas y gráficos que permiten una mejor apreciación de los resultados.
Pero queremos resaltar las conclusiones: las BZD no incrementan el riesgo de muerte (por cualquier causa) y si lo hacen es en mucha menor medida que lo estimado previamente. Destacaremos, igualmente, el importante tamaño de la muestra y el hecho de que estos resultado “alentadores” se dan cuando se eliminan algunas variables “de confusión”.
Benzodiazepines and risk of all cause mortality in adults: cohort study
BMJ 2017;358:j2941
Patorno E, Glynn RJ, Levin R, Lee MP, Huybrechts KF.
Los autores se proponen evaluar si existen diferencias neurales entre personas con ideación suicida y voluntarios sanos y si dichas diferencias podrían ser captadas por algoritmos computacionales, permitiendo diferenciar un grupo de otro. Básicamente, se preguntan si los pacientes con ideación suicida evidencian representaciones neurales específicos a partir de la exposición a una serie de conceptos relacionados con la muerte y el suicidio, de modo que un aprendizaje automático probabilístico pueda distinguir si un participante forma parte de un grupo o de otro.
El estudio incluyó a 17 pacientes con ideación suicida y 17 voluntarios sanos sin historia personal ni familiar de patología psiquiátrica ni suicida, con una edad promedio de 22 años. Los dos grupos fueron expuestos a serie de listas de palabras, sobre las cuales “tenían que pensar activamente”, mientras se les realizaba una RM funcional. Las 30 palabras estaban agrupadas según tres categorías: suicidio (ej.: apatía, muerte, desesperado, fatal, funeral, desesperanza), positivas (ej.: confort, excelente, bueno, inocente, amabilidad), negativas (ej.: aburrimiento, crueldad, maldad, culpa). La RMf permitía ver qué zonas del cerebro se activaban con la exposición a dichas palabras.
Las palabras que permitieron diferenciar un grupo de otro fueron: muerte, crueldad, problema, despreocupado, bueno, alabanza. Las regiones cerebrales que mostraron diferencias estadísticamente significativas fueron el área frontal medial superior izquierda, el cingulado anterior y frontal/medial, el área temporal medial derecha, el área parietal inferior izquierda y el área frontal inferior izquierda.
El algoritmo (clasificador bayesiano ingenuo) identificó los participantes con ideación suicida con una alta precisión (identificó 15 de 17), no identificó 16 de los 17 voluntarios sanos (o sea, dijo que no tenían ideación suicida). Estos números dan una sensibilidad de 0,88 y una especificidad de 0,94, una precisión diagnóstica verdaderamente encomiable.
Machine learning of neural representations of suicide and emotion concepts identifies suicidal youth.
Just MA, Pan L, Cherkassky VL, McMakin DL, Cha C, Nock M, Brent D.
Nature Human Behaviour . doi:10.1038/s41562-017-0234-y
"Fronteras del monismo: perfil psicopatológico en la Neuromielitis Óptica"
Una investigación hecha en el país por colegas argentinos que aporta datos interesantes para quienes trabajan en psiquiatría de enlace. La esclerosis múltiple (EM) y neuromielitis óptica (NMO) son enfermedades crónicas desmielinizantes e inflamatorias del sistema nervioso central y eran consideradas, hasta hace no mucho, variantes de la misma enfermedad. Con el desarrollo de la biología molecular y la inmunología se caracterizó a la proteína específica, aquaporina 4 (AQP4), y los Anticuerpos Anti AQP4 presentes en algunas NMO colaborando en el diagnóstico diferencial de ambas entidades. Actualmente se considera un Espectro de neuromielitis óptica en base a los perfiles clínico/ inmunológico.
La "inmunocerebrologia" está en alza, abriendo nuevos interrogantes en relación al rol de la inmunidad en los trastornos psiquiátricos. Este artículo se suma al creciente interés en estudiar la superposición entre enfermedades neurológicas inflamatorias, como EM y NMO, y los síntomas cognitivos y psiquiátricos que se asocian con frecuencia.
El propósito de este trabajo es evaluar el perfil psicopatológico y el riesgo suicida en la reducida población de pacientes del espectro NMO y compararlos con pacientes con EM y en controles sanos.
Psychiatric comorbidities and suicidality among patients with neuromyelitis optica spectrum disorders in Argentina
Fernández VC, Alonso N, Melamud L, Villa AM
"La rígida plasticidad de la corteza prefrontal en la enfermedad de Alzheimer"
¿Existe alguna alteración en la plasticidad de la corteza prefrontal dorsolateral (CPDL) en los pacientes con Enfermedad de Alzheimer?, se preguntan los autores del estudio y se responden que sí, agregando que la medición in-vivo de la plasticidad de la CPDL podría ser útil como medida de funcionamiento de la misma y como blanco de tratamiento para mejorar su funcionamiento y el de la memoria de trabajo en los pacientes con enfermedad de Alzheimer.
Se trata de un estudio de 32 participantes con diagnóstico de probable demencia de tipo Alzheimer, con puntaje en el Mini-mental de 17 o menos y de más de 65 años, medicados con mejoradores cognitivos por tres meses o más.
El método que utilizaron fue la estimulación asociativa pareada, un procedimiento que se utiliza para evaluar la potenciación a largo plazo, en este caso mediante el apareamiento de la estimulación eléctrica del nervio mediano en la muñeca con estimulación eléctrica transcraneal de la corteza cerebral contralateral y registrando los cambios en la actividad cortical evocada mediante EEG. O sea, en teoría lo que hacen es inducir una potenciación a largo plazo en la CPDL y registrarla con EEG, para poder lograr su detección in-vivo (y en tiempo real, podríamos agregar). Todo esto, cotejado con test para evaluar Memoria de Trabajo, el n-back task.
Se trataría, según los investigadores, del primer estudio que correlaciona un déficit en la plasticidad de la CPDL en pacientes con Alzheimer, en comparación con los controles sanos, así como entre aquella y la memoria de trabajo (menor neuroplasticidad=peor memoria de trabajo). Las aplicaciones prácticas que proponen incluyen el hecho de tratarse de un método directo para evaluar la neuroplasticidad de la CPDL a nivel central, lo que lo convertiría en un marcador de la integridad, o no, de este fenómeno y, quizás más relevante, que habilita la posibilidad de un abordaje terapéutico, por ejemplo, la estimulación magnética transcraneal para mejorar los aspectos cognitivos vinculados a la plasticidad de la CPDL.
Extent of Dorsolateral Prefrontal Cortex Plasticity and Its Association With Working Memory in Patients With Alzheimer Disease
Sanjeev Kumar, Reza Zomorrodi, Zaid Ghazala, Michelle S. Goodman, Daniel M. Blumberger, Amay Cheam, Corinne Fischer, Zafiris J. Daskalakis, Benoit H. Mulsant, Bruce G. Pollock, Tarek K. Rajji,
JAMA Psychiatry. Published online October 25, 2017. doi:10.1001/jamapsychiatry.2017.3292
"Una puesta al día: la esquizofrenia y otras patologías del neurodesarrollo"
Del último número de la revista de la WPA, publicación que siempre tiene mucho por aportar, acotamos y transcribimos, no por pereza sino por hacerle honor, un resumen tan redondo que todo agregado lo arruinaría, sobre el tema de la Esquizofrenia y la Teoría del Neurodesarrollo.
“La idea de que ciertas alteraciones que ocurren tempranamente durante el desarrollo cerebral contribuyen a la patogénesis de la esquizofrenia, a menudo referida como “hipótesis del neurodesarrollo”, fue ampliamente aceptada. A pesar de ello, este trastorno es conceptualizado como nosológicamente, patofisiológica y clínicamente diferente de otros síndromes tales como los Trastornos del Espectro Autista, el Trastorno por Déficit de Atención y el retraso mental, los cuales típicamente se presentan durante la niñez y se agrupan bajo el epígrafe de Trastornos del Neurodesarrollo.
Un punto de vista alternativo es que los trastornos del neurodesarrollo, incluyendo la esquizofrenia, no son tanto entidades etiológicamente diferentes sino que se ordenan en un continuum etiológico y del neurodesarrollo, junto con estos otros síndromes clínicos, reflejando la severidad, momento y patrón predominante del desarrollo cerebral anormal y las alteraciones funcionales resultantes.
Dentro del continuum del neurodesarrollo, las enfermedades mentales severas se ubican según un gradiente decreciente en cuanto al deterioro del neurodesarrollo, de la siguiente manera: retraso mental, trastorno del espectro autista, ADD, esquizofrenia, trastorno bipolar.
Estudios genómicos recientes identificaron un gran número de cambios en el ADN que confieren n riesgo específico y ofrecen la posibilidad de testear de forma directa y consistente las predicciones propuestas por el modelo del continuum del neurodesarrollo.”
Previo a este artículo hay un comentario de Weinberger, uno de los propulsores de la idea de la hipótesis del neurodesarrollo en la esquizofrenia, complemento que marida muy bien con el artículo cuyo resumen transcribimos, pero que cierra con esta vuelta de tuerca. “… el riesgo de enfermar (de esquizofrenia) está dado principalmente por genes que no guardan ninguna relevancia directa con la enfermedad sino que actúan como modificadores de procesos biológicos más esenciales, quizás relacionados con los antecedentes genéticos individuales y con las experiencias medio-ambientales del individuo. Esta propuesta está en consonancia con la pregunta acerca de si los trastornos psiquiátricos son realmente “enfermedades” o estados variables del desarrollo cerebral que tienen una forma particular de expresar las dificultades en contextos ambientales particulares, según los antecedentes genómicos, del desarrollo y de la experiencia. Si esto fuera así, el desafío primario de la salud pública no sería definir cuál es la genética de la esquizofrenia sino definir el estado funcional del cerebro en su fase más crítica.”
Michael J. Owen, Michael C. O’ Donovan
Schizophrenia and the neurodevelopmental continuum: evidence from genomics
World Psychiatry 2017; 16:227–235
Los hombres vegetarianos y veganos tienen un mayor riesgo de deprimirse en comparación con los hombres que incluyen carne en su dieta.
Estos resultados se basan en las respuestas dadas por 9668 hombres evaluados en el contexto del Avon Longitudinal Study of Parents and Children, el cual incluyó 14.541 mujeres embarazadas de esa zona del Reino Unido, que tenían fecha probable de parto entre abril de 1991 y diciembre de 1992. A las parejas masculinas se les tomó la escala de Depresión Post-natal de Edimburgo, entre las semanas 18 y la 20 de la gestación de su pareja, además de tomar nota de consideraciones tales como sus hábitos dietarios. Los veganos y los vegetarianos sumaron 350, apenas un 3.6% de la cohorte, obteniendo un puntaje promedio en la Escala de Edimburgo de 5,26 mientras que en el grupo no vegetariano este puntaje fue de 4,18 (p < .0001). Además, un 12,3% de los vegetarianos tuvieron puntajes mayores a 10, lo que los ubicaba dentro de las depresiones leves a moderadas (p= .001) y alrededor de un 6,8% tuvieron puntajes que los ubicaron dentro de depresión severa. El Odds Ratio para obtener puntaje mayor a 10 en la Escala luego de ajustar variables de confusión, fue de 1.67 en favor (o en contra de los vegetarianos).
La posible explicación está relacionada con las deficiencias nutricionales, por ejemplo de Vitamina B12 o hierro, aunque los autores plantean que no todos los que se identificaron como vegetarianos comían exactamente lo mismo, así que es sólo una débil hipótesis. Hasta ahora, la dieta vegetariana venía avalada por un caudal de estudios que le otorgaban beneficios sobre la salud general, y también la mental, pero parece la cinchada de la dieta se va a empezar a emparejar.
Vegetarian diets and depressive symptoms among men.
Hibbeln JR, Northstone K, Evans J, Golding J.
J Affect Disord. 2018 Jan 1;225:13-17.
doi: 10.1016/j.jad.2017.07.051. Epub 2017 Jul 28.
"Hasta acá, se vuelve a confirmar la Teoría Neurotrófica de la Esquizofrenia"
Los pacientes con esquizofrenia tienen menores concentraciones plasmáticas y sanguíneas de factores neurotróficos, lo que aportaría un sustancial argumento a la teoría neurotrófica de la esquizofrenia.
Recordemos que esta teoría plantea que los cambios en el cerebro de los pacientes con esquizofrenia son el resultado de alteraciones de los procesos del normal desarrollo cerebral, en los cuales, factores neurotróficos, como el Factor Neurotrófico derivado del cerebro (BDNF, por sus siglas en inglés) o el Factor de Crecimiento Nervioso (NGF, por sus siglas en inglés), entre otros, tienen un rol crucial. Como resultado de esto se producirían perturbaciones en la diferenciación celular, en la maduración y supervivencia neuronal, en la sinaptogénesis, en la plasticidad sináptica, etc., y, a partir de esto, tendrían lugar variaciones volumétricas cerebrales, acortamiento de los neuropilos, incluyendo disminución de la longitud de las dendritas y una disminución en el tamaño y en el número de las extensiones dendríticas, déficits en los neurotransmisores, etc. (De todos modos, cabe mencionar que en la “cuarta limitación” del presente paper, los investigadores comentan que no se puede saber con exactitud si la disminución de los niveles de NGF es la causa de la alteración del neurodesarrollo o bien un epifenómeno del desarrollo anormal de la esquizofrenia, que se produciría por otra vía…)
Sea como sea, en el presente trabajo, los autores realizan un meta-análisis en el que incluyeron 13 artículos (N= 1693), para definir si los niveles del NGF en pacientes con esquizofrenia comparados con controles sanos están disminuidos, tanto en el suero como en la sangre de las personas. En efecto, de acuerdo a los resultados, aquellos fueron significativamente menores en las personas con esquizofrenia comparados con los controles sanos. Resulta interesante que estos valores bajos se comprobaron en pacientes medicados y también en aquellos que no habían tomado nunca medicación, y que el único factor que afectó los resultados fue la severidad del cuadro.
Finalmente, los autores afirman que los bajos valores del BDNF a nivel periférico fueron comprobados sistemáticamente en estudios previos, aunque no así el de NGF (incluyendo la existencia de auto-anticuerpos dirigidos contra el NGF) y que éste sería el primer trabajo que estudia y sustenta el rol del NGF en los pacientes con esquizofrenia y, consecuentemente, en cuanto a la teoría del neurodesarrollo. Estamos en presencia de un momento pivot de la investigación sobre este tema: si se sigue investigando, van a aparecer resultados que contradicen estos hallazgos y ya no sabremos dónde estamos parados; si se dan por ciertos los resultados de este trabajo y no se investiga más, obtenemos una verdad.
A meta-analysis of peripheral blood nerve growth factor levels in patients with schizophrenia.
X-Y Qin, H-T Wu, C Cao, Y P Loh and Y Cheng
Molecular Psychiatry (2017) 22, 1305–1312.
"Humor app: eficacia sobre síntomas depresivos de intervenciones basadas en aplicaciones de celulares"
El avance tecnológico genera cambios en el mundo de salud mental. A veces interviene sobre el contenido de los delirios (es curioso que las persecuciones tecnologizadas -microchips que leen mentes, mails que rastrean a las personas- terminan siendo reales, dada la impronta paranoica de parte del uso de la tecnología para el control actual), otras veces influencia en el ideal médico. “El hombre se equivoca, el algoritmo no”. En último número de la revista de la WPA, se publica lo que los autores llaman “el primer meta-análisis sobre efectos de aplicaciones de smartphones sobre depresión”. Como es de esperar, las app varían en sus características. Las hay que “detectan síntomas” sobre una base de preguntas, hasta las que “intervienen” (tiran tips) sobre el estado afectivo de los usuarios. Peras con manzanas (con bananas, con sandías, con…). Como es de esperar, de esa macedonia, surgen conclusiones raras: “los síntomas depresivos se redujeron más en los pacientes que usaron las apps que en los del grupo control”, “los efectos de las intervenciones exclusivas de smartphones fueron más grandes que los logrados por una aplicación más la intervención de un humano”...por suerte (?) la diferencia no fue estadísticamente significativa.
El trabajo está disponible para quien quiera leerlo y seguramente despierta muchas preguntas, entre ellas, teniendo el tesoro de un saber psiquiátrico desarrollado en los últimos 150 años que ha llegado a describir sutilmente el padecimiento mental y, mejor aún, ha logrado una alta eficacia en los tratamientos: ¿tiene sentido publicar un trabajo así? ¿Y comentarlo?
The efficacy of smartphone-based mental health interventions for depressive symptoms: a meta-analysis of randomized controlled trials
Joseph Firth, John Torous, Jennifer Nicholas, Rebekah Carney, Abhishek Pratap, Simon Rosenbaum and Jerome Sarris
"Los científicos ya están creando cerebros artificiales".
Cada vez con más éxito los científicos están avanzando en la producción de cerebros artificiales. Hace unos años, se logró cultivar tejido cerebral funcional a partir de células madres. Se trataba de pequeñas masas esféricas, organoides compuestos de tejido cerebral. Sin embargo, estos mini-cerebros, igual que los sea-monkeys, tenían, como mínimo, algunos problemas: la forma en que se iban armando distaba mucho de la anatomía cerebral normal, no tenían vasos sanguíneos, no se agrupaban en capas neuronales y las células gliales no siempre prendían. Por lo tanto, estos organoides no permitían estudiar fehacientemente cómo el cerebro en desarrollo, con sus vías neuronales, se va regulando y modelando según señales excitatorias e inhibitorias.
La aproximación más reciente y promisoria a dicho problema fue publicada por investigadores del Centro de Células Madre de Yale. Su idea fue armar bloques, módulos representativos de diferentes regiones de desarrollo cerebral y luego favorecer que se conecten entre sí, como si se tratara de un juego de encastre.
Los autores usaron células madres pluripotenciales para crear organoides por separado de zonas de la corteza cerebral y de la eminencia ganglionar medial, región que da origen a las interneuronas gabaérgicas.
El procedimiento dio resultado: los organoides, esos ovillos neuronales individuales, fueron creciendo uno al lado del otro hasta que, finalmente, se fusionaron. Y, más aún, se produjo lo que habitualmente se produce en el cerebro en desarrollo: desde el organoide equivalente al ganglio embrional medial migraron interneuronas gabaérgicas que se integraron con los organoides equivalentes a zonas corticales, al igual que lo que ocurre durante el desarrollo fetal. El resultado es la creación de mini-cerebros, con redes neuronales funcionales que incluyen neuronas excitatorias, inhibitorias y de soporte (gliales).
Los autores describen el procedimiento utilizado, un proceso bastante complejo de traducir (perfilaje de la secuenciación de ARN, tanto de células individuales como de poblaciones celulares, combinado con ensayos de cromatina transposasa-accesible con análisis de secuenciación de alto rendimiento), los efectos (acceso a dinámicas transcripcionales y a la cromatina y relaciones de linaje durante el desarrollo de los organoides corticales y de la eminencia ganglionar medial) y, como consecuencia, la generación de organoides pertenecientes a zonas corticales específicas y de la eminencia ganglionar medial fisiológicamente funcionales.
Se prevé que la observación en tiempo real permitirá analizar cómo se produce la migración e integración neuronal, los procesos moleculares que tienen lugar en el desarrollo cerebral y, así, estudiar patologías neuropsiquiátricas que involucran alteraciones en el neurodesarrollo.
Yangfei Xiang, Yoshiaki Tanaka, Benjamin Patterson, Young-Jin Kang, Gubbi Govindaiah, Naomi Roselaar, Bilal Cakir, Kun-Yong Kim, Adam P. Lombroso, Sung-Min Hwang, Mei Zhong
Cell Stem Cell. 2017 Jul 26. pii: S1934-5909(17)30286-2. Leer más...
"El nombre de la rosa: nueva clasificación de psicofármacos"
Los Colegios de Psicofarmacología (norte)Americano, Europeo, Asiático e Internacional y la Unión Internacional de Farmacología Clínica y Básica vienen proponiendo un nuevo sistema de clasificación de los psicofármacos, una "Nomenclatura Basada en la Neurociencia".
"No hubo, hasta hace poco, una clasificación de los psicofármacos suficientemente abarcadora. De hecho, generalmente se considera que estas medicaciones pertenecen a una de cinco clases: antipsicóticos, antidepresivos, ansiolíticos, hipnóticos o estabilizantes del ánimo. […] pero hay numerosos fármacos que no se ajustan a una sola de estas categorías. [...] Esta aproximación actual está desactualizada y es insostenible". Para superar esta limitación, los propulsores establecen un sistema de clasificar ordenado en seis ejes, lo cual es una diferencia con relación a la primera propuesta que emergió del Congreso de la Sociedad Europea de Psicofarmacología del 2015, el cual fue comentado en otro lugar (Revista Atlas). Ahora la idea es nomenclar los psicofármacos según:
Modos de acción: inhibidor enzimático, modulador enzimático, bloqueante de los canales iónicos, liberador de neurotransmisores, modulador alostérico positivo, agonista de receptor, antagonista de receptor, agonista parcial del receptor, inhibidor de la recaptación.
Indicaciones oficiales reconocidas por las agencias regulatorias.
Hasta ahí, viene bien. El aripiprazol sería un agonista parcial de la dopamina usado para el tratamiento de la psicosis o la depresión. Pero a partir de este nivel, todo se complejiza de un modo que atenta contra la practicidad, es decir, contra el uso clínico (en varios momentos se señala que esta clasificación tiene por objetivo servir mejor en la práctica clínica y ayudar a los pacientes en una mejor comprensión de los esquemas indicados).
Eficacia basada en ensayos clínicos randomizados y controlados o datos clínicos basados en la evidencia y efectos secundarios ("no la lista exhaustiva provista en las monografías contemporáneas sino los efectos secundarios más comunes")
Notas prácticas: interacciones farmacológicas de importancia, consideraciones metabólicas, advertencias específicas.
Efectos neurobiológicos en animales y en seres humanos.
Reconociendo que no será muy fácil imponer este sistema clasificatorio, los propulsores ofrecen una app gratuita que ya se puede descargar, una tabla para ayudar en la transición entre el modo actual de clasificar los psicofármacos y el nuevo (http://nbnomenclature.org), además de invitar a que los psiquiatras opinen qué les parece y aporten sugerencias. ¿Sugerencias?
Neuropsychopharmacology (2017) 42, 1927–1928.
Progress on the Neuroscience-Based Nomenclature (NbN) for Psychotropic Medications
Pierre Blier, Maria A Oquendo and David J Kupfer
"¿Cuál es la frontera de lo insoportable?: pedidos de eutanasia en pacientes psiquiátricos."
A partir de la creciente legislación sobre eutanasia, el trabajo se metió en un territorio importante: la evaluación del “sufrimiento insoportable” (tal la formulación que habilita el pedido de eutanasia en pacientes terminales y no terminales en Holanda y Bélgica). En dicha legislación se lo define como “el sufrimiento físico o psicológico que no puede ser aliviado”. Pero, ¿cómo evaluar esta manifestación en un paciente psiquiátrico?.
Los investigadores realizaron un estudio cualitativo basado, en su mayoría, de expresiones escritas hechas por 26 pacientes psiquiátricos que pidieron eutanasia en Bélgica. El contenido se codificó utilizando un software de acceso gratuito. Cada vez que se encontraba un código que podría ser sinonimo se unía, de esa forma se fue reduciendo la información y se llegó a cinco categorías principales en el discurso de estos pacientes: sufrimiento relacionado con la condición médica, sufrimiento intrapersonal, sufrimiento interpersonal, sufrimiento relacionado a la trama social y (el clásico) sufrimiento existencial.
El problema que surge al leer el trabajo es que, en un paciente psiquiátrico, estas categorías pueden ser parte de un cuadro que sí se puede aliviar con un tratamiento. El estudio alerta sobre esto pero además plantea algunas líneas de discusión interesantes acerca de este tema complejo. En un párrafo que plantea las bondades de la eutanasia por sobre el suicidio, se habla de ésta última como un acto “realizado en una atmósfera serena”, una imagen que nos remite al clásico de cine distópico Soylent Green.
When unbearable suffering incites psychiatric patients to request euthanasia: qualitative study
Monica Verhofstadt, Lieve Thienpont, Gjalt-Jorn Ygram Peters
The British Journal of Psychiatry October 2017, 238-245. DOI: 10.1192/bjp.bp.117.199331
"Abuso de sustancias: salud para pocos en los años 2000"
Este es un trabajo multicéntrico a pedido de la OMS sobre cobertura médica de personas con diagnóstico de abuso de sustancias. Grandes números. Mucha gente involucrada. Se incluyeron en el estudio pacientes que durante 12 meses cumplían los criterios de abuso de sustancias (incluido el alcohol) y se los dividieron en clases de acuerdo a los ingresos monetarios (Argentina quedó dentro de la categoría “high income”, junto a Alemania y Japón, entre otros -un dato que propone alguna duda sobre el sesgo-). Una vez incluidos en el estudio, a las personas se les preguntaba si en esos 12 meses habían recibido algún tipo de tratamiento por problemas emocionales o relacionados específicamente con el abuso. A los que contestaban que sí, se les preguntaba con quién (profesionales de la salud mental, profesionales generalistas o algún “proveedor no médico” - religioso, counselor, etc-).
De los cruces de estos datos, surgen muchas aristas para pensar. En este breve comentario focalizaremos en la que concluye que el 29.5% de los participantes recibieron “algún tipo” de tratamiento. El acceso a los mismos estuvo determinado por el nivel de ingresos: apenas 8.6% en los niveles bajos, 20.3% en niveles medios y 35.3% en los altos. Si en vez de cortar en “algún tipo de tratamiento” , se focaliza en “un tratamiento adecuado”, los números caen a 10.3% en altos ingresos, 4.3% en medios y un dramático 1% en los niveles de ingresos bajos.
Estimating treatment coverage for people with substance use disorders: an analysis of data from the World Mental Health Surveys
World Health Organization's World Mental Health Surveys collaborator
Se trata de un Editorial que aborda el tema de cuánta ansiedad hay en la esquizofrenia y si haciendo algo con ella, con la ansiedad, se podría lograr algún cambio favorable en la evolución de la patología psicótica.
El autor arranca diciendo que la presencia de la ansiedad en los pacientes con esquizofrenia fue algo reconocido desde hace mucho tiempo, y se apoya en Freud ("para quien los síntomas psicóticos son una defensa contra altos niveles de ansiedad") y en Bleuler ("quien resaltó los trastornos afectivos en la esquizofrenia").
Sigue luego manifestando que la ansiedad tiene una alta presencia en la esquizofrenia. Y reseña varios meta-análisis que hallaron una elevada comorbilidad entre TOC, TEPT, Fobia Social y TAG en la Esquizofrenia. Digamos que suficiente problema existe con definir qué es la esquizofrenia para, encima, meter todos estos trastornos en una única bolsa ansiosa. Además, agregaríamos, no es lo mismo la ansiedad como sintomatología inespecífica que un diagnóstico hecho y derecho de “trastorno ansioso” (las comillas son por el discutido estatuto del TOC como cuadro ansioso o del TAG como cuadro con buena confiabilidad diagnóstica).
Pero después menciona dos cosas que resultan bastante más interesantes.
En primer lugar, cita estudios genéticos que dan cuenta de una cierta superposición del riesgo genético entre la esquizofrenia (incluso de los síntomas negativos) y síntomas o trastornos de ansiedad. La evidencia, en este sentido, señala que si un paciente con esquizofrenia, sea en fase prodrómica o con la patología ya establecida, padece de ansiedad, ésta no sería una consecuencia de los síntomas esquizofrénicos en sí, sino una consecuencia de ese solapamiento genético entre ambas condiciones.
Culmina con una aplicación o sugerencia práctica: la apertura hacia abordajes complementarios para la esquizofrenia. Concretamente, el uso de antidepresivos o ansiolíticos en fases prodrómicas o para prevenir recurrencias de la esquizofrenia, referenciándonos a cuatro o cinco publicaciones donde se afirma que hubo una mejoría en los síntomas de la esquizofrenia al adjuntar este tipo medicamentos (antidepresivos, ansiolíticos) a los antipsicóticos.
Hall J.
Schizophrenia - an anxiety disorder?
The British Journal of Psychiatry. 2017; 211: 262-263.
"Las alteraciones motoras son características clínicas transdiagnósticas"
Se trata de una revisión de publicaciones que hayan investigado la presencia de trastornos del movimiento en diferentes cuadros neuropsiquiátricos, para evaluar hasta qué punto estos trastornos tienen una presentación transdiagnóstica. El argumento de los autores es que representan un constructo que abarca dominios motores inter-relacionados que pueden ser diferenciados, a su vez, en varios sub-dominios según el cuadro en el que se presenten. Además de este objetivo principal, el artículo resulta recomendable porque repasan, desmenuzan, analizan las alteraciones motoras en una clave psicopatológica muy poco frecuente en la ciencia psiquiátrica contemporánea.
Lo que hacen es considerar tres tipos de alteraciones: síndrome/síntomas catatónico/s, síntomas extrapiramidales y signos neurológicos suaves, y revisan cuál es su presencia en diferentes trastornos, a los que agrupan en tres categorías, lo que ya es una toma de posición epistemológica: trastornos del neurodesarrollo (esquizofrenia, TOC y trastornos del espectro autista), funcionales (psicosis no afectivas y no esquizofrénicas, trastornos del estado del ánimo) y neurodegenerativos (Enfermedad de Alzheimer).
Encontraron que los síntomas motores están presentes en todos estos diagnósticos aunque con ciertos matices. Por ejemplo, los síntomas catatónicos parecen ser marcadores de severidad del episodio actual para el caso de los trastornos funcionales mientras que para el resto de los dominios psicopatológicos, podrían pensarse como marcadores de severidad y de evolución, y para la Demencia sería un marcador de progresión.
En los trastornos psicóticos notaron índices particularmente elevados de signos catatónicos aunque su persistencia a lo largo del tiempo fue específica de la esquizofrenia, sugiriendo que los signos catatónicos no permanentes son un rasgo transdiagnóstico de la enfermedad psicótica, mientras que los síntomas catatónicos persistentes lo son de la esquizofrenia.
Por su parte, los síntomas extrapiramidales tienen una sustancial prevalencia en los trastornos del neurodesarrollo o neurodegenerativos mientras que los síntomas neurológicos suaves mostraron una presencia equiparable en todos los diagnósticos excepto en el TOC y en la depresión. Finalmente, otro dato aledaño que rescatan es que los síntomas motores están inextricablemente unidos a los síntomas neurocognitivos.
En resumen, los síntomas motores representan un dominio transdiagnóstico que presumiblemente comparte mecanismos neurobiológicos de origen neurodegenerativo, funcional y del neurodesarrollo. Dado su carácter transdiagnóstico, se puede pensar que existe un funcionamiento anormal en la circuitería cerebral en sistemas que involucren el sistema motor, como una vía común de varias redes motoras reverberantes, observable en diferentes trastornos. Y aquí le hacen un guiño a los RDoC, ya que proponen que no estaría mal incorporar los trastornos motores como un dominio más de aquellos.
Recomendamos leer cualquier cosa que escriban estos autores, Cuesta y Peralta, dos psiquiatras españoles que tienen la enorme habilidad de combinar clínica, psicopatología (contemporánea y clásica) y datos estadísticos (suelen ser habitués a los análisis factoriales) dando por resultado textos sumamente interesantes, reflexivos, didácticos y originales.
Victor Peralta and Manuel J. Cuesta
Motor Abnormalities: From Neurodevelopmental to Neurodegenerative Through “Functional” (Neuro)Psychiatric Disorders
Schizophrenia Bulletin 2017, Vol. 43 (5), 1: 956-971.
"Revelando los síntomas negativos: una review transdiagnóstica, fenomenológica y etiológica"
El artículo principal del Schizophrenia Bulletin de julio es una review muy interesante hecha por Cohen y Strauss en donde buscan en el DSM 5 diagnósticos que incluyan algunos de los cinco síntomas negativos principales (baja sociabilidad, abulia, anhedonia, alogia y aplanamiento afectivo). Los encontraron en 19 diagnósticos (desde la esquizofrenia hasta desordenes neurocognitivos). A partir de esto, se preguntan sobre la validez categorial o dimensional, la intensidad de estos síntomas según el diagnóstico donde se proponen como criterios y un interesante recorrido articulando los síntomas negativos con el sistema de valencias positivas de los RDoCs. El trabajo se apoya en 215 citas que ofrecen el detalle curioso de incluir como primera un artículo de Bleuler publicado hace algunos años en la revista Vertex.
A Transdiagnostic Review of Negative Symptom Phenomenology and Etiology
Gregory P. Strauss Alex S. Cohen
Schizophr Bull (2017) 43 (4): 712-719. DOI: Ver Leer más...
"Love Will Tear Us Apart pero la depresión y la epilepsia parecen permanecer juntas"
Actualmente se concibe que los epilépticos corren mayor riesgo de desarrollar depresión y los pacientes con trastornos del estado primario de ánimo tienen un riesgo aumentado de desarrollar epilepsia e incluso también de ser refractarios al tratamiento anticomicial. Esta comorbilidad y bidireccionalidad fue reconfirmada por varios estudios poblacionales de gran escala citados en el inicio del artículo.
Continuando la “línea de investigación” lanzada por Hipócrates (“los melancólicos se convierten en epilépticos y los epilépticos en melancólicos"), A. M. Kanner desarrolla este trabajo donde se aleja de la discusión de causas, consecuencias, huevos y gallinas, y se aboca a analizar los mecanismos patogénicos que tienen en común ambas condiciones. El desbalance de neurotransmisores (GABA, glutamato y serotonina), los mecanismos neuroinflamatorios (Interleukina 1-β) y el cortisol (eje hipotálamo- hipofiso -adrenal) parecen ser parte de esta vía patogénica compartida.
Can Neurochemical Changes of Mood Disorders Explain the Increase Risk of Epilepsy or its Worse Seizure Control?
Kanner, A. M. (2017). Neurochemical Research July 2017, Volume 42, Issue 7, pp 2071–2076
Psiquiatría biológica, ciencia dura, promesas farmacológicas, factores neurotróficos, palabras claves que podrían resumir esta muy interesante revisión cuyo título es “Plasticidad neuronal y factores neurotróficos en las respuestas farmacológicas”.
El artículo resulta muy interesante, más allá de lo abstruso del tema. Los autores parten de la idea de que los factores neurotróficos, en particular el Factor Neurotrófico derivado del cerebro (BNDF, por sus siglas en inglés) así como otros miembros de la familia de las neurotrofinas, son mediadores centrales de la plasticidad neuronal relacionada con las experiencias medioambientrales. La actividad neuronal para que sea trasladada a cambios estructurales y funcionales precisa de mediadores moleculares y los factores neurotróficos pueden constituirse en dichos mediadores.
La tautológica idea es que ciertos fármacos favorecen la plasticidad neuronal y que para que ciertos fármacos sean efectivos, la neuroplasticidad es esencial como integrante de los efectos, del mecanismo de acción, de los fármacos. Además de repasar los estudios publicados respecto de fármacos que ya se usan en el campo de la psiquiatría (básicamente antidepresivos), los autores proponen otros, como el fingolimod, la ketamina e incluso otras sustancias (condroitinasa, inhibidor de la histona deacetilasa, factor de crecimiento tipo insulina).
Por utilizar esta nueva forma de expresión que tienen los papers, el concepto para llevarse a casa es que varios fármacos utilizados para el tratamiento de trastornos neuropsiquiátricos y de otras patologías pueden influir directamente sobre la neuroplasticidad y es posible lograr su reactivación en el adulto a un nivel semejante a lo que ocurre en periodos perinatales críticos, un proceso conocido como plasticidad inducida (iPlasticity). Esta iPlasticidad se da en áreas corticales y subcorticales y pueden fructificar en aproximaciones farmacológicas novedosas.
Molecular Psychiatry (2017) 22, 1085–1095
Neuronal plasticity and neurotrophic factors in drug responses
E Castrén and H Antila. Leer más...
¿Sentencia previa?: una crítica al paradigma del “riesgo ultra alto” y “transición”.
Hay un relato de PK Dick (“The minority report”) en donde unos seres conectados por sus mentes pueden percibir un evento antes de que suceda. Las fuerzas policiales, enteradas de esta capacidad, los ponen a trabajar para combatir el crimen. En la obra de ficción, el problema ético que se plantea es si es posible apresar a un futuro asesino antes de que cometa los crímenes percibidos por estos seres, o sea antes de ser asesino. La cuestión es, claro está, la de los falsos positivos.
En el mismo dilema, aunque sin matices policiales, se presenta el paradigma de evaluación de sujetos con “riesgo ultra alto” o “riesgo clínico alto” (UHR/ CHR, en inglés). En este trabajo, Jim Van Os y Sinan Guloksuz, desmenuzan los puntos flojos de este paradigma, que plantea el problema de los falsos positivos que llevan a indicar un tratamiento a alguien que no iba a desarrollar la enfermedad.
Entre los puntos más destacados figuran: a) las muestras de los estudios de riesgo son selectivas y no epidemiológicas; b) la mayoría de las situaciones tomadas como “clinicas de alto riesgo” son trastornos comunes (ansiedad, depresión, abuso de sustancia) mezclados con un rasgo psicótico sutil; c) se dejan de lado los episodios psicóticos en trastornos no psicóticos ; d) no toman en cuenta el aspecto multidimensional de la enfermedad mental, sesgando sólo la ventana psicótica. Hay más. El full text siguiendo el link.
A critique of the "ultra-high risk" and "transition" paradigm.
van Os J, Guloksuz S
World Psychiatry. 2017 Jun;16(2):200-206. Leer más...
"Se van para la D: La disfunción dopaminérgica sería clave en el Trastorno Bipolar "
"[la hiperdopaminergia durante las fases maníacas y el aumento en los niveles del transportador de dopamina durante las fases depresivas] sugiere un modelo en el que los niveles elevados del receptor D2/3 en el estriado producen una alteración en el procesamiento de la recompensa y el desarrollo de la manía, lo cual es seguido por un incremento compensatorio en los niveles del transportador de dopamina. Si, con el tiempo, los niveles del receptor D2/3 se reducen pero los niveles en el transportador de dopamina no lo hacen, como la transmisión dopaminérgica en el estriado se normaliza a partir de la recaptación de la dopamina en las terminales nerviosas presinápticas por parte del transportador de dopamina, daría lugar a una disminución en la transmisión dopaminérgica, favoreciendo la aparición de depresión y, a su vez, a una regulación en alta compensatoria de los receptores D2/3, precipitando subsecuentes cambios de fase.”
Sin ningún Sci-hub de por medio, este artículo de descarga gratuita ofrece una revisión pormenorizada de la disfunción dopaminérgica implicada en la fisiopatología del Trastorno Bipolar, en el que podemos encontrar propuestas teóricas como la mencionada. Recomendamos enfáticamente su lectura.
The dopamine hypothesis of bipolar affective disorder: the state of the art and implications for treatment. Ashok AH, Marques TR, Jauhar S, Nour MM, Goodwin GM, Young AH, Howes OD.
Molecular Psychiatry (2017) 22: 666–679. Leer más...
"Un marco teórico para la teoría de redes en psicopatología"
El trabajo, claro, conciso y didáctico, ofrece un marco para el desarrollo de la Teoría de Redes en cuadros psiquiátricos. Supone a cada síntoma como un nodo, influenciado internamente por otros síntomas y externamente por otros factores. Propone aumentar el número de investigaciones clínicas dentro de esta nueva aproximación, para desarrollar una nueva visión supere algunas grietas epistemológicas.
A network theory of mental disorders
Denny Borsboom
World PSychiatry (2017); 16 (1): 5–13. Leer más...
"No todos los pacientes con Esquizofrenia son iguales: determinan sub-grupos de pacientes con Esquizofrenia según el deterioro cognitivo y las alteraciones neuroanatómicas "
Los autores discriminan subgrupos de pacientes con Esquizofrenia y Trastorno Esquizoafectivo en función del CI premórbido estimado y al momento de la evaluación actual (considerando esto como marcador del deterioro cognitivo). En base a ello, se dividieron los pacientes entre "sin deterioro", "moderadamente deteriorados", "severamente deteriorados", "comprometidos" y se los estudió con RM para investigar volumétricas cerebrales específicas para cada subgrupo. Con una muestra aceptable (N=62), encontraron variaciones neuroanatómicas propias de los pacientes con Esquizofrenia (volumen parietal inferior reducido) en comparación con los controles sanos, y alteraciones específicas en el subgrupo "severamente deteriorado" en comparación con el grupo "preservado", correspondientes a un volumen de sustancia gris reducido significativamente en hipocampo, língula y sulcus temporal superior. Weinberg y colaboradores plantean que la identificación de pacientes según la magnitud del deterioro cognitivo y la fase de la enfermedad en la cual esto ocurre puede ser una forma para identificar subgrupos de pacientes con algún tipo elemento biológico distintivo.
Weinberg D, Lenroot R, Jacomb I, Allen K, Bruggemann J, Wells R, Balzan R, Liu D, Galletly C, Catts SV, Weickert CS, Weickert TW. Cognitive Subtypes of Schizophrenia Characterized by Differential Brain Volumetric Reductions and Cognitive Decline. JAMA Psychiatry. (2016)1; 73(12):1251-1259. Leer más...
"Un nuevo estudio en el que intentan vencer al litio y no lo consiguen"
Diferentes autores siguen empecinados en enfrentar al Litio con diferentes rivales para ver si lo pueden vencer en alguna medición relacionada con el tratamiento del Trastorno Bipolar. En este caso, un grupo de investigadores, bajo el nombre de GERI-BD (Acute Pharmacotherapy of Late-LifeMania) desarrollan una investigación en la que comparan al Litio versus el Ac. Valproico para el tratamiento de episodios agudos de manía, hipomanía o cuadros mixtos en pacientes mayores de 65 años con T. Bipolar de Tipo I y con un puntaje en la YMRS > a 18.
Se trata de un estudio de tipo doble ciego, con un seguimiento de 9 semanas. Las dosis séricas que se buscaron alcanzar fueron de 0,8 a 0,99 mEq/l de litio y de 80 a 99 mg/mL de valproato, pudiendo agregarse risperidona en caso de falta de respuesta a las 3 semanas.
Los autores plantearon que, basados en la literatura, esperaban que los pacientes toleraran mejor al divalproato, que una mayor proporción de pacientes con valproato alcanzaran las dosis estipuladas y que, en definitiva, el valproato sea más eficaz que el litio.
¿Habrá sido así?
Veamos. La YMRS disminuyó significativamente en ambos grupos pero la disminución fue mayor en el grupo tratado con Litio (diferencias de 1,57 en la semana 3 y de 3,90 en la semana 9), advirtiendo que la mayor diferencia se dio en los pacientes con puntajes mayores en la YMRS, alcanzando diferencias estadísticamente significativas en los puntajes mayores de 30.
Entre todos los participantes, a la semana 9, los índices de respuesta fueron de 78,6% y de 73,2% y los de remisión de 69,6% y de 63,4%, para el litio y el divalproato respectivamente.
Los autores se sorprenden porque sus hipótesis no se ven reflejadas en los resultados ya que: 1) la tolerabilidad y la eficacia fueron comparables(ejem, esta última fue algo mayor en el Litio), 2) la sedación y el alcance de las dosis séricas previstas fue posible en ambos grupos, 3) el porcentaje de abandono y de tolerabilidad fue semejante.
Todo eso, sumado a las superiores medidas de eficacia, sigue coronando al litio como el Floyd Mayweather de los antirrecurrenciales.
GERI-BD: A Randomized Double-Blind Controlled Trial of Lithium and Divalproex in the Treatment of Mania in Older Patients With Bipolar Disorder
Robert C. Young, Benoit H. Mulsant, Martha Sajatovic, Ariel G. Gildengers, Laszlo Gyulai,
Rayan K. Al Jurdi, John Beyer, Jovier Evans, Samprit Banerjee, Rebecca Greenberg, Patricia Marino, Mark E. Kunik, Peijun Chen, Marna Barrett, Herbert C. Schulberg, Nartha L. Bruce, Charles F. Reynolds III, George S. Alexopoulos, for the GERI-BD Study Group
Am J Psy 2017; Volume 174 (11): 1086-1093.
"Colores brillantes contra la bilis negra: Hongos alucinógenos para el tratamiento de la depresión"
Se veía venir. Después del éxito, aunque todavía en gateras, de la ketamina, ahora es un nuevo compuesto ligado a los consumos recreativos-espirituales el que viene tomando carrera como prometedora alternativa para el tratamiento de la depresión. Se trata de la psilocibina, pro-droga de la 4-OH-dimetiltriptamina, un agonista no selectivo de los receptores 5-HT2A, que se extrae de una familia de hongos, llamados psilocibios. En este caso, nos vamos a referir a una nueva publicación sobre el tema del grupo de Nutt y cols., quienes ya publicaron otros trabajos donde describen su utilidad para las depresiones resistentes.
Así, y como dando por hecho su eficacia, en este caso, le agregan una evaluación de los cambios en el funcionamiento cerebral antes y después de la administración de dos dosis de esta droga (10mg. inicialmente seguido por 25 mg. una semana después). La hipótesis de base fue que el flujo sanguíneo cerebral y la conectividad cerebral mostrarían variaciones y que las mismas se relacionarían con la respuesta clínica al corto y largo plazo.
La muestra fue pequeña, apenas 19 pacientes y alguno que otro se los estudió de forma parcial, con diagnóstico de trastorno depresivo mayor resistente (curiosamente, no especificaron qué criterio de refractariedad consideraron ni qué tratamiento hacían los pacientes).
Los resultados mostraron una variación importante en la sintomatología depresiva. El puntaje promedio en la QIDS-SR16 (Inventario rápido de sintomatología depresiva) durante el screening inicial fue de 18,9 ± 3 y a la semana 5 fue de 10.9 ± 4.8 (cambio = −8 ± 5.1, p < 0.001). De los 19 pacientes, todos mostraron alguna disminución de los síntomas depresivos en la semana 1 post-tratamiento y 12 cumplieron los criterios de respuesta; en la 5ta. semana, 18 tuvieron una disminución del puntaje en la QIDS-SR16 y 6 cumplieron los criterios de respuesta (cambio = −9.2 ± 5.6, p < 0.001).
Esta mejora en la sintomatología se correlacionó con cambios en el flujo sanguíneo cerebral de reposo y en la conectividad funcional. Hubo una disminución significativa en el flujo sanguíneo amigdalino, lo que se correlacionó con la disminución en la depresión. Además, notaron que el incremento en el flujo sanguíneo cerebral de reposo entre la corteza prefrontal ventromedial y la corteza parietal bilateral en la red neuronal por defecto así como en el flujo sanguíneo entre el parahipocampo y la corteza prefrontal fueron mayores en los pacientes que mantuvieron la respuesta depresiva a la semana 5.
“Los pacientes describen su experiencia post-tratamiento como si fueran “reseteados” o “reiniciados”, posiblemente indicando el impacto experiencial del remodelado de la red neuronal por defecto”, dice el Dr. Nutt. Antes esto se llamaba de otra manera.
Psilocybin for treatment-resistant depression: fMRI-measured brain mechanisms
Robin L Carhart-Harris, Leor Roseman, Mark Bolstridge, Lysia Demetriou, Nienke Pannekoek, Matthew B Wall, Mark Tanner, Mendel Kaelen, John McGonigle, Kevin Murphy, Robert Leech, H Valerie Curran, David J Nutt
Sci Rep. 2017; 7: 13187. Published online 2017 Oct 13.
De un tiempo a esta parte se publican sostenidamente trabajos que buscan determinar la eficacia de las psicoterapias cognitivas compormentales y “dinámicas" (¿un eufemismo para técnicas del saber psicoanalítico?). Este es otro trabajo que va en esa dirección. Que no es la dirección de la cura, sino de focalizar en el método para tratar de asir la respuesta en las terapias no tan formalizadas. Algún lector de estas actualizaciones dirá “pero que un tratamiento sea protocolizado no es garantía de eficacia, ni siquiera que se realice de la misma manera. No es lo mismo que una escala la tome un psiquiatra que un ingeniero. No se obtiene la misma respuesta si una intervención por más protocolizada que esté, la dice una app en vez de un humano formado en las artes y ciencias psi”. Tiene usted razón, lector.
En este caso se comparó a las “terapias dinámicas de corto tiempo” versus “terapia cognitiva comportamental” para tratar pacientes con dolor “médicamente no explicado”. Y pasó lo que se suponía que tenía que pasar: el trabajo describe en los resultados que la TCC tuvo mejor rendimiento que la dinámica, pero termina diciendo que en realidad ese “mejor” se transforma en “no hubo diferencias significativas” cuando pasa el tiempo.
Psychotherapy for Medically Unexplained Pain: A Randomized Clinical Trial Comparing Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy and Cognitive-Behavior Therapy
Behzad Chavooshi, Ph.D.
"¿Qué nos enseñan 60 años de antipsicóticos?: un meta-análisis arqueológico "
Estamos en presencia de un artículo que seguramente se transformará en clásico, escrito por expertos en estos abordajes analíticos y que merece la pena ser reseñado en extenso, transcribiendo más que comentando su contenido.
Población: pacientes con exacerbación aguda de esquizofrenia y trastornos relacionados. En total 28102 pacientes (edad promedio: 38,7 años), con una duración promedio de la enfermedad de 13,4 años.
Fármacos: todos los antipsicóticos comercializados en, al menos un país, exceptuando la clozapina y las formulaciones intramusculares. Según el número de estudios, éstos fueron: clorpromazina (36 estudios), haloperidol (28), olanzapina (20), risperidona (15), quetiapina (8), paliperidona (8), aripiprazol (9), tioridazina (7), lurasidona (7), asenapina (6) y loxapina (6), mientras que el resto de los fármacos tuvieron menos de 5.
Estudios: todos los estudios publicados y no publicados, de tipo doble ciego controlados contra placebo y randomizados, de al menos 3 semanas de duración. Los estudios fueron 167, publicados desde 1955 a 2016, y la duración media de los estudios fue de 6 semanas. El 42% de los estudios estuvieron esponsoreados por el fabricante del fármaco, el 43% no y un 15% no estaba claro quién pagaba.
Objetivo primario: cambio promedio de síntomas, según la PANSS o la BPRS, y la respuesta de los síntomas positivos, negativos, depresivos, calidad de vida y funcionamiento social.
Análisis: cuántos pacientes alcanzaron al menos una “respuesta mínima”, definida como una reducción de, al menos, el 20% en la PANSS o la BPRS o una leve mejoría en la Escala de Impresión clínica global y cuántos alcanzaron una “buena respuesta”, 50% o más en la PANSS/BPRS o “marcada mejoría” en la CGI.
El tamaño del efecto para todos los estudios combinados fue de 0,47. Los pacientes tratados con antipsicóticos tuvieron el doble de probabilidades de responder en comparación con los que recibieron placebo cuando se consideró el criterio “cualquier tipo de respuesta”, con un número necesario a tratar (NNT) para obtener algún beneficio de 6.
Una “mínima respuesta” fue experimentada por el 51% de los pacientes tratados con antipsicóticos versus un 30% en los tratados con placebo. El NNT, en este caso fue de 5. Mientras que el 23% de los tratados con medicación tuvieron una “buena respuesta” contra un 14% del grupo placebo, con un NNT de 8.
El tamaño del efecto para los síntomas positivos fue de 0,47, lo que se redujo significativamente en el caso de los síntomas negativos y depresivos (0,35 y 0,27 respectivamente). Tanto la calidad de vida como la mejoría en el funcionamiento social fueron mejor en el grupo tratado con antipsicóticos.
Discontinuación: abandonos relaciones con cualquier causa o por ineficacia: los participantes que recibieron placebo tuvieron más probabilidades de discontinuar prematuramente, tanto por ineficacia como por cualquier causa.
Principales efectos secundarios: los antipsicóticos tuvieron mayor cantidad de trastornos del movimiento (NNT de 12), mayor sedación, mayor aumento de peso, incremento de prolactina y prolongación del QTc. En el estudio de enumeran el riesgo relativo para cada uno de estos efectos secundarios según cada uno de los psicofármacos considerados.
Según pasan los años: el tamaño del efecto de la eficacia de los psicofármacos fue disminuyendo con los años: cada diez años se redujo 0,08 unidades del tamaño del efecto, lo cual se dio en paralelo con un incremento del tamaño del efecto del placebo (mientras que la respuesta al fármaco permaneció estable). Los factores que influyeron en esto fueron el mayor tamaño de las muestras y de los sitios de las investigaciones, el uso de la PANSS, un nivel mínimo de síntomas como criterio de inclusión y el esponsoreo de la industria, todos estos factores estuvieron asociados con menor tamaño del efecto.
Los estudios en los cuales la respuesta al placebo en la PANSS fue mayor a 10 tuvieron, en promedio, un tamaño del efecto 0,13 menor y los estudios esponsoreados por la industria, tuvieron un menor tamaño del efecto de 0,16 en promedio comparados con los estudios no esponsoreados por la industria.
Sixty Years of Placebo-Controlled Antipsychotic Drug Trials in Acute Schizophrenia: Systematic Review, Bayesian Meta-Analysis, and Meta-Regression of Efficacy Predictors.
Stefan Leucht, Claudia Leucht, Maximilian Huhn, Anna Chaimani, Dimitris Mavridis, Bartosz Helfer, Myrto Samara, Matteo Rabaioli, Susanne Bächer, Andrea Cipriani, John R. Geddes, Georgia Salanti, John M. Davis.
Am J Psy 2017, 174 (10): 927-942.
"Una opción farmacológica para contrarrestar el aumento de peso inducido por el uso de antipsicóticos"
El uso de un hipoglucemiante, la liraglutida, demostró efectos positivos en la reducción el peso y de factores de riesgo cardiovasculares en pacientes con diagnóstico del espectro de la esquizofrenia tratados con antipsicóticos.
Se trata de un ensayo doble ciego realizado sobre 103 pacientes con diagnóstico del espectro de la esquizofrenia (en realidad los diagnósticos fueron de esquizofrenia, trastorno esquizotípico y “psicosis”) medicados con clozapina u olanzapina y que cumplían con los criterios de inclusión metabólicos: Índice de masa corporal de 27 o más y riesgo de diabetes (pre-diabéticos): glucemias en ayunas entre 110 y 125, hemoglobina glicosilada entre 6,1 y 6,4% y alteración en la prueba de tolerancia a la glucosa.
A los participante se los randomizó a una rama placebo y a otra con liraglutida, un agonista del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1, utilizado para el tratamiento de la DBT tipo II. El estudio se extendió por 16 semanas; las dosis utilizadas de olanzapina y clozapina fueron entre 14 y 18mg./d y de 300mg/d, respectivamente (cabe notar que en el grupo randomizado a liraglutida, las dosis de olanzapina fueron mayores que en la rama placebo) y la edad promedio de los participantes fue de 42 años.
En relación con el placebo, los pacientes tratados con liraglutida mejoraron la tolerancia a la glucosa (el 63% de éstos mejoró), lo que da un Número Necesario a Tratar de 2, más que bien; se redujo la hemoglobina glicosilada (<0,2%) y disminuyó la glucosa plasmática en ayunas, además de haber tenido mejoras en otros parámetros metabólicos relacionados con el control glucémico. También tuvieron una disminución del peso corporal (promedio de 5kgs.), de la presión sistólica (bajó unos 5mm Hg), de la circunferencia de la cintura (de unos 4 cms.), de la grasa visceral (bajó unos 250 grs.) y de los niveles de lipoproteína de baja densidad (bajó unos 15mg/dl.).
Leídos así, estos resultados son muy prometedores, por lo pronto son mejores que los obtenidos, por ejemplo con metformina. La Liraglutida fue bien tolerada aunque 5 participantes discontinuaron por diversos efectos emergentes durante el ensayo (esto ocurrió con uno solo de la rama placebo), tales como náuseas. Además, no empeoraron los síntomas positivos ni negativos, aunque sobre esto habría alguna reserva ya que no midieron específicamente dichos dominios sintomáticos sino que se tomaron escalas de funcionamiento. Importa tener en cuenta el tema de los síntomas negativos ya que los agonistas de los receptores GLP-1 pueden disminuir la activación del sistema de recompensa, dando lugar a una acentuación de los síntomas negativos. Aparentemente esto no ocurriría, pero falta corroboración.
Con todo, los resultados de este ensayo son considerablemente buenos, por no decir buenísimos.
Effect of Liraglutide Treatment on Prediabetes and Overweight or Obesity in Clozapine- or Olanzapine-Treated Patients With Schizophrenia Spectrum DisorderA Randomized Clinical Trial
Julie R. Larsen, Louise Vedtofte, Mathilde S. L. Jakobsen, Hans R. Jespersen, Michelle I. Jakobsen, Camilla K. Svensson, Kamuran Koyuncu, Ole Schjerning, Peter S. Oturai, Andreas Kjaer, Jimmi Nielsen, Jens J. Holst, Claus T. Ekstrøm, Christoph U. Correll, Tina Vilsbøll, Anders Fink-Jensen.
JAMA Psychiatry. 2017;74(7):719-728.
"Los riesgos de usar benzodiacepinas o ISRS durante el embarazo: una larga gestación de controversias"
En la largamente manipulada balanza que mide el riesgo de la patología mental y el uso de psicofármacos durante el embarazo, este trabajo pone algunas pesas en el platillo del riesgo y quita algunas del platillo de la falta de riesgo. Esto es así ya que, por un lado, los investigadores encuentran que el uso de benzodiacepinas o de ISRS durante el embarazo se vinculó con complicaciones obstétricas; mientras que, por el otro lado, encuentran que ni el Trastorno de Ansiedad Generalizado ni el Trastorno por Pánico tuvieron repercusión negativa. v
El diseño del estudio fue bastante sencillo: se realizó un seguimiento de mujeres embarazadas desde antes de la semana 17 de gestación y hasta 4 semanas luego del parto (N= 2654). Luego de controlar las variables de confusión, los resultados dieron que los trastornos de ansiedad no incrementaron el riesgo de complicaciones gineco-obstétricas ni en el recién nacido.
Por el contrario, el uso de BZD se asoció con un incremento en el riesgo de necesitar soporte ventilatorio (odds ratio (OR): 2,85), parto por cesárea (OR: 2,45), bajo peso al nacer (OR: 3,41) y con un acortamiento en el tiempo de gestación de 3,6 días en promedio.
A su vez, el uso de ISRS se asoció con una reducción de 1,8 días de gestación, con necesidad de intervenciones respiratorias menores en el neonato (OR: 1,81), parto pre-término (OR: 1,56), patología hipertensiva del embarazo (OR: 2,82).
En fin, una nueva actualización sobre un tema recurrentemente revisado que, en este caso, tiende a cuestionar eso de que la patología mental durante el embarazo que no es tratada puede tener efectos negativos sobre el embarazo y sobre el recién nacido. Una nueva actualización sobre un tema que parece que nunca va a hacer que la balanza de los pros y los contras se quede quieta, ya sea hacia un lado, hacia el otro o en el medio.
Association of Panic Disorder, Generalized Anxiety Disorder, and Benzodiazepine Treatment During Pregnancy With Risk of Adverse Birth Outcomes
Kimberly Ann Yonkers, Kathryn Gilstad-Hayden, Ariadna Forray, Heather S. Lipkind.
JAMA Psychiatry. Published online September 13, 2017.
El 26 de agosto de este año se anunció que la FDA le había concedido a la Asociación Multidisciplinaria para los Estudios Psicodélicos (Multidisciplinary Association for Psychedelic Studies, MAPS), la autorización para la realización de ensayos de Fase 3 para el uso de MDMA (3,4-methylenedioxymethamphetamine) como adjunto a la psicoterapia para el tratamiento del Trastorno por Estrés Post-traumático. Puesto en otros términos: se va a probar si el éxtasis ofrece beneficios para el tratamiento del TEPT, con un respaldo de la FDA que lo incluye dentro de los tratamientos que ofrecen una ventaja significativa comparadas con los existentes para el tratamiento de una determinada patología (“Breakthrough therapy designation”).
(Paradójico que la misma sustancia, una anfetamina, utilizada para mejorar el “rendimiento” de un ejército en tiempos de guerra, pueda ser la llave que permite la remisión de la sintomatología post-traumática en veteranos de guerra.)
Según la MAPS, los resultados de Fase 2 fueron promisorios: de 107 pacientes con TEPT resistente, con una duración promedio del cuadro de 17,8 años (!), a los que se les ofrecieron 3 sesiones de psicoterapia asistida con MDMA, el 61% dejó de cumplir criterios para el diagnóstico de TEPT a los dos meses y este porcentaje se amplió al 68% al año de haber realizado el tratamiento. Excepto por un incremento transitorio de la TA, de la frecuencia cardíaca y de la temperatura corporal, no se reportaron efectos secundarios de relevancia.
Qué decir. Aunque todavía no se publicaron en revistas científicas, los ensayos de Fase 2, los números así vistos (vistos según los muestra la compañía que investigó en su página web), son innegablemente muy buenos, una buena opción para comprar acciones de la empresa. Antes la ketamina, ahora el éxtasis: ¿la psicofarmacología perdió el tiempo durante todas estas décadas o simplemente se está atrasando?
"La eficacia de las psicoterapias para el tratamiento de la depresión y la ansiedad en niños y adolescentes"
En función de 447 trabajos analizados, alcanzando un total de 30.431 pacientes y abarcando 50 años de fecha de publicación de los papers, los autores concluyen que las probabilidades de que a un paciente menor de 18 años le vaya mejor con una psicoterapia que con “placebo” es del 63%. El tamaño del efecto global fue de 0,46 (cabe aclarar que el análisis no se limitó a pacientes con depresión y ansiedad sino que alcanzó también a los trastornos de conducta o déficit de atención con hiperactividad), lo que se podría ubicar como un tamaño del efecto moderado, pero éste varió según los trastornos, siendo “grande” en los trastornos de ansiedad (0,61) y “pequeño” en los trastornos depresivos (0,29).
Haremos dos comentarios que se vinculan con el otro artículo reseñado en este Boletín. El primero, que el tamaño del efecto está en relación con la respuesta alcanzada con la intervención activa y la respuesta alcanzada por el “placebo”, o la condición de control, y ambos presentan una considerable variabilidad entre los estudios y las metodologías empleadas, lo que condiciona bastante la fuerza estadística de los datos así como las especificaciones y distinciones entre los diferentes tipos de psicoterapia. El segundo, estos tamaños del efecto resultan muy similares a los obtenidos con los psicofármacos para este grupo etáreo, lo cual sugiere que para esta población conviene empezar cualquier tipo de tratamiento con psicoterapia, habida cuenta de los efectos secundarios atribuibles a los psicofármacos, efectos secundarios que no tendrían, o no se suelen reportar, para los tratamientos psicoterapéuticos.
Am Psychol. 2017 Feb-Mar; 72(2):179-117.
What five decades of research tells us about the effects of youth psychological therapy: A multilevel meta-analysis and implications for science and practice.
Weisz JR, Kuppens S, Ng MY, Eckshtain D, Ugueto AM, Vaughn-Coaxum R, Jensen-Doss A, Hawley KM, Krumholz Marchette LS, Chu BC, Weersing VR, Fordwood SR.
"Comprobando la eficacia de los psicofármacos para el tratamiento de la depresión y la ansiedad en niños y adolescentes"
De acuerdo a los resultados de este nuevo estudio (lo de nuevo es por ser reciente y por ser otra más de las revisiones destinadas a dicho tema) se cuenta con cierta evidencia que apoya el beneficio de los ISRS y los IRSN para el tratamiento de la ansiedad y la depresión en niños y adolescentes, aunque el riesgo de los efectos secundarios obliga a efectuar una valoración costo-beneficio previo a su uso.
Metodológicamente, se trata de una revisión sistemática y meta-análisis de 36 ensayos randomizados que estudiaron el uso de estos psicofármacos para el tratamiento de trastornos depresivos (N=17), trastornos ansiosos (N=10), trastorno por estrés post-traumático (N=1) y trastorno obsesivo compulsivo (N=8). La edad promedio de los pacientes incluidos fue de 12,9 años.
Los resultados (todos muy bien sintetizados y desplegados en las tablas que acompañan al texto) mostraron que tanto los ISRS como los IRSN son más beneficiosos que el placebo, pero con un tamaño del efecto bajo (0,32 Hedges g). En el análisis por grupo estratificado por trastorno, se notaron diferencias, dado que el tamaño del efecto para los trastornos de ansiedad fue de 0,56, mientras que éste fue de 0,2 y 0,39 para los trastornos depresivos y para el TOC, respectivamente. Los autores destacan la alta respuesta al placebo en los trastornos depresivos en los estudios considerados y la baja respuesta al placebo y al fármaco en los pacientes con TOC. En la comparación entre los grupos farmacológicos, los ISRS fueron tuvieron resultados significativamente mejores que los IRSN sólo para los pacientes con ansiedad. Por su parte, los pacientes con TOC tuvieron menor respuesta al tratamiento farmacológico que los demás trastornos.
En lo referente a los Efectos Adversos Emergentes durante el tratamiento, el riesgo relativo (según porcentaje de pacientes con efectos adversos) fue de 1,07, el de los efectos adversos severos 1,76 y el riesgo relativo de discontinuación del fármaco, 1,79.
En resumen, la diferencia entre la respuesta al placebo y a los fármacos es baja. Invitamos a cotejar estos resultados con la reseña incluida en este Actualizaciones respecto de la eficacia de las psicoterapias.
Cosima Locher; Helen Koechlin; Sean R. Zion; Christoph Werner; Daniel S. Pine; Irving Kirsch; Ronald C. Kessler; Joe Kossowsky
Efficacy and Safety of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors, and Placebo for Common Psychiatric Disorders Among Children and Adolescents. A Systematic Review and Meta-analysis.
JAMA Psychiatry. Published online August 30, 2017.
La concentración de Litio en el agua corriente se asocia con la incidencia de demencia, según este estudio dinamarqués.
Se sabe que varias investigaciones previas, tanto en animales como estudios observacionales en humanos, reputaron al litio con efectos neuroprotectores debido a sus múltiples acciones que involucran al estrés oxidativo, la homeostasis de membrana, efectos inhibitorios sobre la glucógeno sintasa kinasa, entre otras, todo lo cual daría por resultado una mejora cognitiva o, para el caso de los pacientes con trastorno bipolar, una reducción de la incidencia de demencia.
En este trabajo, se evaluó si la ingesta de micro-niveles de litio, variables según su concentración en el agua corriente de diferentes regiones de Dinamarca, se podía relacionar con la incidencia de demencia. La muestra incluyó 73731 pacientes con demencia y se pudo determinar que, en comparación con los controles (N=733653), la ingesta de agua corriente con niveles más bajos de litio (11,5µg/L en los pacientes con demencia vs. 12.2 µg/L en los controles sin demencia) se relacionó con una mayor incidencia de demencia, tanto de tipo Alzheimer como vascular (P < .001). Más precisamente, la “dosis” de litio en el agua que reportó mayores beneficios en cuanto a una reducción de la incidencia de demencia fue la que tenía más de 15µg/L.
Estos datos se suman a los ya existentes respecto del efecto beneficioso del litio en la reducción de la conducta suicida o de síntomas afectivos, por lo que no estaría mal que se dirima seriamente su verdadero impacto para la salud pública.
Association of Lithium in Drinking Water With the Incidence of Dementia
Lars Vedel Kessing; Thomas Alexander Gerds; Nikoline Nygård Knudsen; et al.
JAMA Psychiatry. Published online August 23, 2017.
"Varios pájaros de un solo tiro: la efectividad de la psicoterapia transdiagnóstica para el tratamiento de los trastornos emocionales"
Un grupo de psicoterapeutas, comandado por David Barlow, desarrolló el Protocolo Unificado para el Tratamiento Transdiagnóstico de los Trastornos Emocionales. Se trata un tipo de Terapia Cognitivo-conductual focalizada en la emoción aplicable a los trastornos de ansiedad, del estado del ánimo unipolares y, posiblemente, a otros trastornos que tengan componentes emocionales intensos, como los trastornos somatoformes o disociativos.
El estudio de agosto del JAMA muestra que los resultados obtenidos con la aplicación de este Protocolo son semejantes a los logrados con la aplicación los protocolos de psicoterapia para un único trastorno.
Los autores se basan en una muestra de 223 pacientes con criterios de inclusión que contemplaban la posibilidad de que los pacientes tuvieran patologías psiquiátricas comórbidas o que estuvieran recibiendo tratamiento psicofarmacológico concomitante. Los diagnósticos fueron: trastorno por pánico, ansiedad generalizada, obsesivo-compulsivo y ansiedad social y a los pacientes se les administraron 16 sesiones, ya sea del protocolo unificado o de la terapia cognitivo-conductual estándar para un único trastorno.
Los grupos asignados a los tratamientos activos (protocolo unificado y protocolo único) fueron superiores al del grupo control (lista de espera) y equiparables entre sí en cuanto a la reducción de la severidad clínica al final del tratamiento y en el seguimiento de 6 meses. Esto da lugar a la posibilidad de utilizar el protocolo unificado en lugar de múltiples protocolos para trastornos individuales de una manera más eficiente (menos costos del tratamiento, menos costos de aplicación) y con igual o mejor aceptación por parte de los pacientes.
Digamos, para terminar, que el Protocolo Unificado se basa en la hipótesis de que existe un elemento en común entre los trastornos de ansiedad y depresivos unipolares y que este elemento en común es un “síndrome neurótico general”, el cual se caracterizaría por una propensión a tener una mayor reactividad emocional, una tendencia a percibir las experiencias ansiógenas como aversivas y que requieren ser evitadas, alteradas o controladas, y por poseer una base etiológica en común). Este Síndrome Neurótico General puede tener diferentes manifestaciones clínicas, por lo tanto, el Protocolo Unificado incidiría más bien sobre dicho síndrome general antes que en las variaciones clínicas específicas.
The Unified Protocol for Transdiagnostic Treatment of Emotional Disorders Compared With Diagnosis-Specific Protocols for Anxiety Disorders: A Randomized Clinical Trial.
JAMA Psychiatry. 2017 Aug 2. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2017.2164.
Barlow DH, Farchione TJ, Bullis JR, Gallagher MW, Murray-Latin H, Sauer-Zavala S, Bentley KH, Thompson-Hollands J, Conklin LR, Boswell JF, Ametaj A, Carl JR, Boettcher HT, Cassiello-Robbins C.
"Pimavanserina: ¿el antipsicótico de elección para el tratamiento de los síntomas psicóticos en la Enfermedad de Parkinson?"
El 29 de Abril del 2016 la FDA aprobó el uso de la pimavanserina para el tratamiento de los síntomas psicóticos (delirios, alucinaciones y conducta agitada) en la Enfermedad de Parkinson. Se trata de un antipsicótico atípico cuyo mecanismo de acción implica un agonismo inverso serotoninérgico, primordialmente sobre el receptor 5-HT2A. La presente revisión incluyó los ensayos clínicos que se consideraron para lograr la aplicación de la FDA, así como otros ensayos posteriores, totalizando 616 pacientes. Los autores destacan que el 80% de los pacientes que tomaron pimavanserina tuvieron alguna mejoría de los síntomas psicóticos positivos (vs. el 58% de los que estaban en la rama del placebo), sin que hubiera un agravamiento de los síntomas motores. Si se toman los datos del estudio que logró convencer al Comité de la FDA, la diferencia promedio de mejoría en relación con el placebo a las 6 semanas de tratamiento fue de 3,06 puntos (p=0.001) medido con la CGI, lo que representa una mejoría de los síntomas psicóticos del 23,1% en comparación con el placebo.
En cuanto a la tolerancia, alrededor de un 8% de los pacientes tratados con pimavanserina abandonaron la medicación debido a los efectos secundarios, mientras que en el grupo placebo lo hicieron un 4,3%. Los autores reconocen que el riesgo de muerte asociado al uso de antipsicóticos en la población añosa es una característica que también posee este fármaco, punto sobre el cual hubo bastante polémica antes de que el fármaco fuera finalmente aprobado.
J Clin Psychiatry. 2017 Jun; 78(6):e668-e673.
The US Food and Drug Administration's Perspective on the New Antipsychotic Pimavanserin.
Mathis MV, Muoio BM, Andreason P, Avila AM, Farchione T, Atrakchi A, Temple RJ.
"One size fits all: S-adenosil metionina para el tratamiento de patologías neuropsiquiátricas".
La S-adenosil metionina (SAMe para los amigos) es una sustancia que participa en la transferencia de grupos metilos, cumpliendo una importante función en numerosas reacciones metabólicas, como la síntesis de proteínas o lípidos, y en mecanismos de regulación epigenética. Está compuesta de adenosina trifosfato y metionina y se produce mayormente en el hígado. Además de esta SAMe endógena, la sustancia se comercializa como un “suplemento dietético” y se la viene estudiando para el tratamiento de diferentes afecciones (reumatológicas, hepáticas) y también, desde luego, en patologías neuropsiquiátricas.
En la presente revisión, que abarca artículos publicados en el 2015 y el 2016, se incluyeron 115 ensayos clínicos y 17 estudios preclínicos en los que se investiga la utilidad clínica de la SAMe administrada en el tratamiento de patologías tales como Trastorno Depresivo Mayor, Esquizofrenia, Fibromialgia, Demencia tipo Alzheimer, Abuso de Sustancias, entre otros. Los resultados son alentadores aunque limitados. Para la Depresión, por ejemplo, dosis de entre 800-1600 mgs. mostraron o bien que no había o bien que había diferencias con el placebo, que fue mejor o igual que la imipramina, que no fue mejor que el escitalopram, etc.
En el contexto de esta farmacopea novo-medieval que florece últimamente, en que alimentos, estilos de vida y sustancias naturales se codean con los más costosos psicofármacos, y cuyos alcances terapéuticos rompen los moldes de las nosografías categoriales, la S-adenosil metionina es una alternativa para tener en cuenta.
J Clin Psychiatry. 2017 Jun;78(6):e656-e667.
S-Adenosylmethionine (SAMe) for Neuropsychiatric Disorders: A Clinician-Oriented Review of Research.
Sharma A, Gerbarg P, Bottiglieri T, Massoumi L, Carpenter LL, Lavretsky H, Muskin PR, Brown RP, Mischoulon D; as Work Group of the American Psychiatric Association Council on Research.
"Alojamiento independiente versus internaciones institucionales en pacientes con patología mental grave".
Los autores realizan una revisión sistemática de trabajos que compararon la evolución de pacientes con patología mental grave que siguieron un régimen de estadías residenciales (internaciones prolongadas en salas o instituciones de salud mental) versus los que fueron alojados en residencias independientes con apoyo. Las conclusiones indican que los usuarios con patologías mentales graves alojados en viviendas independientes (casas de medio camino, viviendas asistidas, residencias compartidas, casas de convivencia, etc.) tienen una evolución, al menos similar, cuando no mejor, que aquellos que permanecen internados en instituciones hospitalarias, y esta diferencia es aún mayor en usuarios con patología mental grave en situación de calle.
Para arribar a estas conclusiones, el presente estudio seleccionó 32 publicaciones, provenientes de los EEUU y Canadá (sólo hay uno de Taiwan y otro de Alemania), tanto de ensayos randomizados como no randomizados, incluyendo pacientes en situación de calle, y analizaron los resultados en función de cinco dominios: evolución del alojamiento (estabilidad en el alojamiento, días de alojamiento), integración social, estado de salud (mental y física, utilización de recursos médicos), evaluación subjetiva (calidad de vida, satisfacción del usuario) y costos. Para los usuarios en situación de calle, el alojamiento independiente ofreció una mejor prospectiva en los 5 dominios (lo cual puede sonar obvio, pero nótese que en un estudio el resultado fue que en el dominio salud la residencia independiente no mejoró esta variable y en el dominio integración comunitaria los resultados fueron equiparables). En cuanto a los pacientes institucionalizados, los mejores resultados se observaron en integración en la comunidad, con resultados más neutros en la evaluación subjetiva y más bien negativa en el dominio salud. El aspecto más difícil de concluir en algún sentido es el de los costos.
Independent housing and support for people with severe mental illness: systematic review.
Richter D, Hoffmann H.
Acta Psychiatr Scand 2017: 1–11. Leer más...
"El Litio es mejor que el Valproato para prevenir la conducta suicida"
Si se dispusiera de una intervención de costo moderado que ofrezca la posibilidad de reducir en alrededor de un 10 % la incidencia de un evento negativo, ¿no sería razonable considerar su implementación sistemática? Tal podría ser la reflexión a la que conduzca el reciente estudio de Song y cols. Trasladado esto a cuestiones concretas, este estudio halló que el uso del Litio para el tratamiento de pacientes con Trastorno Bipolar produjo una reducción del 12% en la incidencia de eventos suicidas (suicidio consumado o intentos), mientras que no se observó un efecto beneficioso en tal sentido en los pacientes tratados con Valproato. Para llegar a esta conclusión, se valieron de una cohorte de 51535 pacientes con diagnóstico de Trastorno Bipolar, tratados con Litio o con Valproato, a los que se siguió durante 8 años. Es de destacar, sin embargo, que al diseccionar por subgrupos (por ejemplo, según diagnóstico de TB I, II o cuadros mixtos), las diferencias, aun cuando siguieron en favor del litio, ya no fueron estadísticamente significativas.
Suicidal Behavior During Lithium and Valproate Treatment: A Within-Individual 8-Year Prospective Study of 50,000 Patients With Bipolar Disorder
Jie Song, Arvid Sjölander, Erik Joas, Sarah E. Bergen, Bo Runeson, Henrik Larsson, Mikael Landen, Paul Lichtenstein.
El zolpidem es un agonista selectivo del subtipo de receptor ω1 del complejo receptor del GABA A. Se trata de receptores que abundan en las estructuras de salida de los ganglios basales, especialmente en el globo pálido interno y en la sustancia negra pars reticularis. Ambas estructuras envían señales inhibitorias al tálamo y pueden, por lo tanto, disminuir la actividad en áreas tales como las cortezas motora y frontal, zonas involucradas en la regulación del nivel de activación cerebral (arousal) y el control motor. Cuando se altera el funcionamiento de los ganglios basales debido a injurias cerebrales, la influencia inhibitoria del globo pálido interno y de la sustancia negra se desregula. El Zolpidem puede restablecer el normal funcionamiento del circuito tálamo-cortical inhibiendo las áreas inhibitorias: esta es la lógica que los autores de la presente revisión plantean para explicar el funcionamiento de este fármaco en patologías tales como trastornos del movimiento (distonías, Enfermedad de Parkinson, parálisis supranuclear progresiva, catatonía, espasticidad post-anóxica, disquinesia tardía, mielinolisis pontina central y parkinsonismo inducido por drogas), trastornos de la conciencia (estado vegetativo, estado de mínima conciencia o ambos, de diversas etiologías) y otras (encefalopatías, ataxia espinocerebelas y cerebelar, mutismo, catatonía, afasia post-ACV, apatía secundaria a encefalopatía anóxica, función cognitiva en demencia cortico-basal, ataxia espinocebelar, autismo).
La respuesta terapéutica, es decir, la obtención de un cambio en el estado de base del paciente, fue más notoria en los pacientes con trastornos del movimiento -24% de los pacientes con distonía, 28% de pacientes con distonía generalizada, 18% de pacientes con síndrome de Meige o blefaroespasmo- que en pacientes con trastornos de conciencia: 5 al 7% de los pacientes salieron de un estado vegetativo o estado de conciencia mínimo.
Las dosis del zolpidem oscilaron entre 5 a 20mg. (o 12,5 a 25mg. en las formulaciones de liberación controlada). La duración del efecto fue de 3 a 5 horas, pero sin que se desarrollara tolerancia al efecto, incluso en aquellos pacientes que siguieron con este tratamiento por varios años (se reporta el uso de zolpidem por más de 10 años).
Bomalaski MN, Claflin ES, Townsend W, Peterson MD
Zolpidem for the Treatment of Neurologic Disorders: A Systematic Review.
JAMA Neurol. 2017 Jun 26. Leer más...
"Más vale tarde que nunca: primer fármaco aprobado por la FDA para el tratamiento de la disquinesia tardía".
En abril de este año, la FDA aprobó el uso de un fármaco denominado Valbenazine para el tratamiento de la disquinesia tardía. Se trata de un metabolito modificado de la tetrabenazine, un inhibidor del Transportador Vesicular de Monoaminas de tipo 2, que se usa para el tratamiento de la Corea de Huntington.
La autora, en su habitual estilo impecable, repasa los datos existentes sobre la valbenazine. Tomando en cuenta el estudio de Fase III (el Kinect 3) que sirvió para que la FDA diera el visto bueno, destaca que del total de 234 pacientes, cuyos diagnósticos incluían Esquizofrenia, Trastorno Esquizoafectivo, Trastorno Bipolar y Trastorno Depresivo Mayor), el porcentaje de respondedores, definido por una reducción ≥50% en el score de disquinesia de la Escala de Movimientos Anormales Involuntarios fue de 40% (mientras que en el grupo placebo fue de 8,7%), alcanzando un Número Necesario a Tratar de 4. Por su lado, el Número Necesario para Dañar fue de 76, siendo la somnolencia el efecto secundario más común. Con la dosis recomendada de 80mg/d., fue 15 veces más frecuente obtener una respuesta terapéutica que la discontinuación por efectos adversos. Hasta ahí todas son rosas, veamos las espinas: prolongación del intervalo QT, evaluación en estudios de corto plazo (6 semanas).
Otros fármacos están esperando la revisión de la FDA para la misma patología, como por ejemplo, la deutetrabenazine (la droga de la que se deriva la valbenazine) (Ver). Y si no, la ciencia se encarga de ofrecer otras opciones, incluso más divertidas, como ejercitarse en el patinaje con rollers (Ver).
Valbenazine for tardive dyskinesia: A systematic review of the efficacy and safety profile for this newly approved novel medication-What is the number needed to treat, number needed to harm and likelihood to be helped or harmed?
Citrome L.
Int J Clin Pract. 2017 Jul;71(7). Leer más...
Un plato más en la mesa: nueva opción terapéutica para el tratamiento de la Depresión Bipolar
Se trata de un artículo rubricado, casi en su totalidad, por psiquiatras argentinos. En el boletín de APSA del 13/06/2017, sugeríamos la lectura de un paper donde se reseñaba la teoría de la disfunción dopaminérgica en el Trastorno Bipolar. En este caso, los autores examinan los efectos de fármacos que incrementan la transmisión dopaminérgica para asociar al tratamiento de la depresión bipolar. Los fármacos relevados fueron estimulantes (metilfenidato, anfetaminas y lisdexanfetamina), agentes de tipo estimulantes (modafinilo y armodafinilo) y agonistas dopaminérgicos (pramipexol). La metodología consistió en un meta-análisis de 9 ensayos controlados y randomizados (N=1716 pacientes). Los resultados arrojaron que el tratamiento con los fármacos dopaminérgicos, como agregado a la medicación de base, se asoció con un incremento en la respuesta clínica y en los índices de remisión, sin una incidencia de efectos secundarios mayor a la reportada en comparación con el placebo. Además, y muy importante, no hubo un aumento en el riesgo de switch maníaco en el tiempo de seguimiento (7,5 meses en promedio). La Tabla 1 del artículo resume las características de los estudios relevados, para darse una idea de las dosis utilizadas, el tipo de pacientes en cada ensayo y los fármacos concomitantes. Los autores comentan que se trata de una promisoria línea terapéutica, que, preliminarmente, se posiciona como un alternativa válida y, en varios puntos (riesgo de switch maníaco, efectos metabólicos o cognitivos, nivel de respuesta), superadora a las opciones usualmente recomendadas, como antipsicóticos (quetiapina y lurasidona) o, con más reservas, antidepresivos.
Dopaminergic agents in the treatment of bipolar depression: a systematic review and meta-analysis.
A. G. Szmulewicz, F. Angriman ,C. Samamé, A. Ferraris, D. Vigo, S. A. Strejilevich
Acta Psychiatr Scand. (2017) Vol. 135 (6): 527–538. Leer más...
¿Tiene sentido gastar $6000 pesos para saber si el antidepresivo va a funcionar?
Desde hace un tiempo, los test farmacogenómicos se promueven como herramientas para asistir al psiquiatra en la elección del mejor fármaco para el paciente, en pos de avanzar en la llamada Medicina de Precisión. El procedimiento consiste en tomar con un hisopo una muestra de saliva, alla CSI y, a partir de ésta, analizar el perfil genético (polimorfismos en la secuencia de ADN, patrones de expresión de ARNm) del paciente. Esta información orienta respecto de cuál/es fármaco/s serán mejor tolerados por el paciente y cuál/es ofrecerían una mejor respuesta terapéutica. En este estudio, los autores evalúan si se justifica desde una perspectiva de costo-efectividad el uso de estos productos en pacientes con diagnóstico de Trastorno Depresivo Mayor. La comparación que establecen es si aquellos pacientes a los que se les aplicó, previamente a la elección del Antidepresivo, el estudio farmacogenético tuvieron una mejor respuesta clínica y con menos efectos secundarios que aquellos pacientes a los que no se les aplicó dicho estudio, y si se justifican los costos asociados. Diremos que el número de estudios relevados es bajo, son previos al 2015 y la calidad metodológica es regular (financiamiento de las empresas que promueven los productos, corto plazo de seguimiento, pocos pacientes). Con todo, se tiende a apreciar que los estudios farmacogenómicos podrían ofrecer una ventaja en cuanto a mejorar la respuesta clínica y la tolerancia (por permitir elegir el antidepresivo más indicado para el paciente), pero según concluyen los autores: “un número limitado de estudios mostraron una promisoria utilidad clínica”, pero “hacen falta más estudios que repliquen la evidencia que avale su uso”.
Does Pharmacogenomic Testing Improve Clinical Outcomes for Major Depressive Disorder? A Systematic Review of Clinical Trials and Cost-Effectiveness Studies
Rosenblat JD, Lee Y, McIntyre RS.
J Clin Psychiatry 2017;78(6):720–729. Leer más...
Instrucciones para dar de alta de un hospital general a un paciente que finge sus síntomas
Dentro de los casos especiales que tiene la práctica de la interconsulta psiquiátrica, está el de los pacientes con trastornos facticios o, simplemente, pacientes que fingen síntomas para lograr beneficios secundarios o desplegar algún rasgo psicopático. Sabemos que cada caso es diferente y estos en particular pueden encerrar múltiples posibilidades ¿Cómo determinar que el paciente finge? ¿Qué significa psicopatológicamente eso? No es lo mismo la relación con esas situación que pueda tener un escribano que un profesional de la salud mental. ¿Cómo debería intervenir el equipo interconsultor? Salteándose todas estas preguntas, este curioso trabajo establece un algoritmo de cómo dar el alta, con las menores consecuencias posibles, a un paciente engañador. Los autores tienen pergaminos (Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School) y su intención es el bien del paciente, no tanto en el nivel de la salud mental (aunque sugieren descartar cualquier cuadro psiquiátrico), sino de evitar someter a “maniobras invasivas o iatrogenia” a alguien que pueda embaucar a la institución mediante su expresión sintomática.
Las indicaciones van desde cuestiones técnicas en el momento de la evaluación (“usar preguntas abiertas”) hasta cuestiones domésticas al momento previa al alta (“empacar las pertenencias del paciente”).
The therapeutic discharge: An approach to dealing with deceptive patients
John B. Taylor, Scott R. Beach , Nicholas Kontos
General Hospital Psychiatry Volume 46, May 2017, Pages 74–78 Leer más...
¿La única verdad es la realidad (virtual)?: nuevos tratamientos en Ansiedad Social.
Como sabemos, el uso de nuevas tecnologías como componente del tratamiento de los trastornos mentales es un campo prometedor y sobre el que recae una considerable atención (es decir, dinero).
En este caso, el objetivo del ensayo clínico era documentar la eficacia de la terapia de exposición mediante realidad virtual para el tratamiento de la Ansiedad Social. El estudio tuvo tres ramas: Terapia cognitivo-conductual (TCC) con exposición in vivo, TCC con exposición in virtuo y lista de espera, totalizando 59 participantes. Los pacientes de las ramas de tratamiento activo recibieron TCC semanal durante 14 semanas y fueron evaluados según la Escala de Ansiedad Social de Liebowitz. Un aspecto a destacar es que los criterios de exclusión fueron mínimos, con la intención de poder ser representativos con respecto a los pacientes de la vida real.
Empleando máscaras de realidad virtual, los participantes eran expuestos a diferentes escenarios virtuales, tales como hablar en público, entrevista de trabajo, presentarse y tener una charla con supuestos parientes, desempeñarse en una cafetería bajo la mirada de otros y enfrentar la crítica o la insistencia de otras personas, en el medio de los cuales tenían que actuar, hablar, moverse, etc.
Los resultados mostraron que la TCC con exposición virtual fue más efectiva que el grupo control (lista de espera), igual de efectiva que la TCC con exposición in vivo, pero más efectiva ésta durante la fase de post-tratamiento, con resultados que se mantuvieron en el seguimiento de 6 meses. Además, para los terapeutas, la exposición virtual les resultó más práctica de implementar.
Cabe pensar qué tipo de exposición se utilizará cuando la vida virtual, barricada placebo de la ansiedad social, sea más real que la vida in vivo.
Bouchard S, Dumoulin S, Robillard G, Guitard T, Klinger E, Forget H, Loranger C, Roucaut FX. Virtual reality compared with in vivo exposure in the treatment of social anxiety disorder: a three-arm randomised controlled trial. The British Journal of Psychiatry Apr 2017, 210 (4) 276-283. Leer más...
¿Qué hacer cuando la clozapina no es suficiente?: potenciación con fármacos antiepilépticos.
Se trata de un trabajo de revisión en el que los autores revisan los Ensayos Clínicos publicados que hayan evaluado el agregado de fármacos antiepilépticos (Topiramato, Valproato de Sodio y de Magnesio y Lamotrigina) a pacientes con diagnóstico de Esquizofrenia refractaria tratados con clozapina. De la selección de 22 ensayos (N=1227), los autores concluyen que hay evidencia de mejoría sintomatológica (de síntomas positivos y generales) en los pacientes tratados con Topiramato, Lamotrigina y Valproato de Sodio, en comparación con los pacientes que sólo siguieron con clozapina. Sin embargo, destacan que los efectos positivos de la lamotrigina, luego de la corrección estadística, no se mantuvieron y que el topiramato presentó una alta tasa de discontinuación debido a los efectos secundarios.
Clozapine Augmentation With Antiepileptic Drugs for Treatment-Resistant Schizophrenia: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Zheng W, Xiang Y-T, Yang X.H, Xiang Y-Q, de Leon J. J Clin Psychiatry. 2017 Mar 28. Leer más...
Depresión: sube la eficacia del placebo en los últimos 25 años.
La baja eficacia (menos del 50%) de los antidepresivos en los estudios clínicos presentados en la FDA va de la mano de la alta respuesta al placebo (poco más del 40%). Pero, ¿Va de la mano? Este trabajo se metió en los archivos de los dieciséis antidepresivos aprobados por la FDA entre 1987 y 2013 y descubrió que si bien la eficacia del placebo ha ido en aumento, también subió la de los antidepresivos. No es que haya sido una suba vertiginosa: siguen siendo eficaces en menos de la mitad de la población (no son mejores hoy que hace 25 años) pero mantienen 10 puntos de diferencia. Hay algunas posibles explicaciones. Una de ellas es la posibilidad de que los pacientes no responden porque no tienen depresión (el problema del diagnóstico de inclusión). Otra, interesante, es que en los últimos años se ha diseminado entre los usuarios la idea de que los antidepresivos son eficaces. Esa buena predisposición (un colchón de fina sugestión) puede ser la causa de esos puntos de mejoría a la hora de evaluar los efectos en ambos grupos. Hay otras preguntas que se derivan del trabajo. Dejamos que las descubran.
Has the rising placebo response impacted antidepressant clinical trial outcome? Data from the US Food and Drug Administration 1987-2013.
Khan A, Fahl Mar K, Faucett J, Khan Schilling S,Brown WA.
World Psychiatry. 2017 Jun;16(2):181-192 Leer más...
"El Litio fue superior a la Quetiapina en el tratamiento de mantenimiento del TBP I"
Se trata de un estudio naturalístico, de seguimiento de un año, en pacientes de entre 15 a 25 años que tuvieron un primer episodio maníaco, la mayoría con síntomas psicóticos. A pesar de los criterios de inclusión (BP-I, trastorno afectivo inducido por sustancias, trastorno esquizoafectivo), el número de pacientes fue relativamente bajo (N=61) y hubo varios abandonos en el seguimiento. Para ingresar el estudio, los pacientes tenían que haber estado durante, al menos 1 mes, en tratamiento combinado con Quetiapina y Litio, en fase de estabilización, para luego ser randomizados para seguir en monoterapia con Litio o con Quetiapina. Se comparó la evolución en términos de recuperación sintomática (de los síntomas depresivos, maníacos, psicóticos y severidad general) y en la calidad de vida. Los resultados favorecieron al Litio (cuyos litemia promedio fue de 0,6 mEq.) por sobre la Quetiapina (dosis promedio 437mg.), en todas las mediciones excepto en la calidad de vida según la perspectiva del paciente. Los propios autores manifiestan su sorpresa ante estos resultados, resaltando que es posible que se deba a que el litio es más eficaz en los primeros estadios del trastorno. Cabe agregar que el estudio estuvo financiado por el fabricante de la quetiapina.
Quetiapine v. lithium in the maintenance phase following a first episode of mania: randomised controlled trial. Berk M, Daglas R, Dandash O, Yucel M, Henry L, Hallam K, Macneil C, Hasty M, Pantelis C, Murphy BP, Kader L, Damodaran S, Wong M, Conus P, Ratheesh A, McGorry P, Cotton SM. The British Journal of Psychiatry Jun 2017, 210 (6) 413-421. Leer más...
"La terapia psicodinámica es tan eficaz como otros tipos de tratamiento".
La terapia psicodinámica, aunque ampliamente utilizada, carece de un apoyo empírico comparable al de los tratamientos farmacológicos o a otros tipos de psicoterapia (ej.: terapia cognitivo-conductual). Los autores del artículo se proponen realizar un meta-análisis de los artículos publicados para alcanzar un mayor poder estadístico. Analizan 23 ensayos clínicos controlados (la mayoría comparaban la terapia psicodinámica con la TCC y unos pocos con antidepresivos). Las patologías consideradas fueron Trastornos Depresivos, de ansiedad, de la conducta alimentaria, entre otros. Según informan, la terapia psicodinámica es comparable en eficacia a otros tratamientos empíricamente validados. Sin embargo, a pesar de este titular, en el propio trabajo se acepta que existiría alguna ventaja en favor de los otros tratamientos (de los 23 artículos revisados, 7 le dan una ventaja a la terapia psicodinámica).
Psychodynamic Therapy: As Efficacious as Other Empirically Supported Treatments? A Meta-Analysis.
Testing Equivalence of Outcomes. Steinert Ch, Munder T, Rabung S, Hoyer J, Leichsenring F.
AJP in Advance (doi: 10.1176/appi.ajp.2017.17010057) Leer más...
"Asociación entre el riesgo de muerte y el alta de la primera internación psiquiátrica"
Se trata de un estudio danés en el que se sigue una cohorte de individuos nacidos entre 1967 y 1996 (N = 1 683 385) y de los cuales se evalúan aquellos que hayan sido dados de alta de una primera internación psiquiátrica (N=48 599) entre 1982 y 2011.
Comparados con las personas que no fueron internadas, los pacientes dados de alta de su primera internación psiquiátrica tuvieron un incremento del riesgo de mortalidad durante el primer año luego del alta (IRR, 16.2), siendo aún mayor el riesgo de muerte por causa no-natural vs. causa natural (IRR 25.0 vs. 8.6). Las principales causas de mortalidad fueron: suicidio y muerte relacionada con el consumo de alcohol, siendo el consumo de sustancias psicoactivas el diagnóstico psiquiátrico asociado más fuertemente a muerte prematura.
Premature Mortality Among Patients Recently Discharged From Their First Inpatient Psychiatric Treatment
Florian Walter, MSc1; Matthew J. Carr, PhD; Pearl L. H. Mok, PhD; et al Aske Astrup, MSc; Sussie Antonsen, MSc; Carsten B. Pedersen, DrMedSc; Jenny Shaw, PhD; Roger T. Webb, PhD
JAMA Psychiatry. 2017;74(5):485-492. Leer más...
"¿Cuándo conviene medir los antipsicóticos en sangre?"
La sugerencia que los autores realizan es que los psiquiatras deberían considerar la medición de los niveles plasmáticos de antipsicóticos en pacientes que no responden a una indicación adecuada (en cuanto a dosis y duración del tratamiento) para descartar baja adherencia a la medicación o una rápida eliminación del fármaco. En este último caso sugieren, además, complementar con una determinación de polimorfismo del CYP2D6 o bien pasar a un antipsicótico de depósito a los fines de evitar el metabolismo 2D6. Asimismo, la determinación de los niveles plasmáticos se justificaría, según la bibliografía revisada, para descartar una eliminación lenta del fármaco en pacientes que responden adecuadamente al fármaco pero presentan efectos secundarios intolerables. En el artículo se discute qué escenarios clínicos no ameritan dicho dosaje así como aspectos metodológicos asociados al mismo.
The Role of Antipsychotic Plasma Levels in the Treatment of Schizophrenia. Horvitz-Lennon M, Mattke S, Predmore Z, Howes OD. Am J Psychiatry (2017) 174; 5: 421-426. Leer más...
"Los antidepresivos tienen una eficacia demostrada en la población infantojuvenil."
El autor propone comparar la diferencia entre los resultados obtenidos por parte de los ensayos clínicos financiados por la industria farmacéutica de aquellos financiados por organismos públicos (en este caso, el Instituto Nacional de Salud Mental de los EEUU, NIMH por sus siglas en inglés) con respecto al tratamiento del Trastorno Depresivo en la población infanto-juvenil. Dentro de los resultados que se destacan, el autor resalta que los estudios financiados por el NIMH, a diferencia de los financiados por la industria farmacéutica, son metodológicamente más confiables, tienen un menor índice de respuesta al placebo y presentan una mayor diferencia de resultados entre los grupos. Tomando todo esto en cuenta, concluye que los antidepresivos son útiles, más allá de toda controversia, para la depresión infantojuvenil.
Walkup JT
"Antidepressant Efficacy for Depression in Children and Adolescents: Industry- and NIMH-Funded Studies"
Am J Psych (2017); 174 (5): 430-437. Leer más...
"La tasa de mortalidad de la Terapia Electro Convulsiva es menor que la de las cirugías"
Una review publicada en el Acta Psychiatrica Scandinavica, tomando en cuenta estudios de 32 países diferentes (N=766180 TECs administrados), dio una tasa de mortalidad de 2,1 cada 100 mil procedimientos. La tasa de mortalidad de procedimientos quirúrgicos es de 3,4 cada 100 mil procedimientos. Los autores aclaran que se tomaron en cuenta TECs realizados en quirófano bajo anestesia general y miorrelajantes. En los comentarios se advierte que la baja de la tasa con respecto al estudio de Abrams de 1997 que daba 4 cada 100 mil puede ser debido a la disminución en las tasas de mortalidad de la anestesia general.
The mortality rate of electroconvulsive therapy: a systematic review and pooled analysis
N. Tørring,S. N. Sanghani,G. Petrides,C. H. Kellner,S. D. Østergaard
Acta Psychiatr Scand (2017); 135(5): 388-397 Leer más...
"A fin de cuentas, ¿los antipsicóticos hacen bien o mal?".
“Existen preocupaciones respecto de que el tratamiento con antipsicóticos puede afectar negativamente la evolución a largo plazo de los pacientes con esquizofrenia”, así comienza este artículo, planteando una cuestión que puede sonar algo extraña después de más de 50 años de uso de antipsicóticos. En los sucesivos apartados del trabajo, los autores abordan las siguientes preguntas: 1. ¿Qué evidencia clínica existe acerca de que el tratamiento inicial con antipsicóticos afecta la evolución a largo plazo?, 2. ¿Qué evidencia clínica existe respecto de que el tratamiento de mantenimiento con antipsicóticos afecta la evolución a largo plazo?, 3. ¿Qué evidencia proveniente de estudios por neuroimágenes y de estudios preclínicos existe respecto de que los antipsicóticos son neurotóxicos o neuroprotectores?, 4. ¿Qué evidencia pre-clínica y clínica existe para sustentar la hipótesis de que los antipsicóticos producen una sensibilización dopaminérgica? Una interesante revisión para poder argumentar sólidamente el uso o no de estos fármacos en el tratamiento de la esquizofrenia.
The Long-Term Effects of Antipsychotic Medication on Clinical Course in Schizophrenia. Goff DC, Falkai P, Fleischhacker WW, Girgis RR, Kahn RM, Uchida H, Zhao J, Lieberman JA. AJP in Advance. Leer más...