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Artículos de la Semana (13-09-2017)
  • [Epidemiología] "¿Cuánto demora en llegar la primavera? Duración de los episodios de Depresión Mayor y Depresión Menor."

    Este estudio en la población general holandesa intenta responder la pregunta del paciente que atraviesa una depresión y dice “Doctor, ¿cuándo se me va a pasar esto?”. Para ello se mete a navegar las no tan claras aguas de la diferencia entre el diagnóstico de Depresión Mayor (DM) y Depresión Menor (dm). Los resultados muestran cosas interesantes: a) la duración de un episodio de DM fue de seis meses promedio, el de dm, como su nombre lo indica, apenas tres; b) El porcentaje de pacientes con DM que continuan con síntomas después de 36 meses fue de 12% y el de la dm, como su nombre no lo indica, casi el mismo: 10%; c) aproximadamente el 20% de los pacientes de ambos grupos consultaron a un médico clínico y no a un servicio de salud mental; d) independientemente de los factores esperables (comorbilidad con distimia, abusos, ansiedad, etc) mejoran más rápidamente aquellos pacientes que estaban mejor física y mentalmente antes del episodio (esto es interesante, porque al haber un alto nivel de recurrencia, es importante tratar de llevar al paciente eutímico al mejor estado posible para estar “mejor preparado” en caso de recaer- la gran pregunta es si eso es posible o si hay un grado de deterioro acumulado que hace que cada episodio tarde más en remitir y cueste más volver al punto anterior a la crisis).

    Duration of major and minor depressive episodes and associated risk indicators in a psychiatric epidemiological cohort study of the general population M. ten Have,B. W. J. H. Penninx,et al

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  • [Nosografía] "El nombre de la rosa: nueva clasificación de psicofármacos"

    Los Colegios de Psicofarmacología (norte)Americano, Europeo, Asiático e Internacional y la Unión Internacional de Farmacología Clínica y Básica vienen proponiendo un nuevo sistema de clasificación de los psicofármacos, una "Nomenclatura Basada en la Neurociencia".

    "No hubo, hasta hace poco, una clasificación de los psicofármacos suficientemente abarcadora. De hecho, generalmente se considera que estas medicaciones pertenecen a una de cinco clases: antipsicóticos, antidepresivos, ansiolíticos, hipnóticos o estabilizantes del ánimo. […] pero hay numerosos fármacos que no se ajustan a una sola de estas categorías. [...] Esta aproximación actual está desactualizada y es insostenible". Para superar esta limitación, los propulsores establecen un sistema de clasificar ordenado en seis ejes, lo cual es una diferencia con relación a la primera propuesta que emergió del Congreso de la Sociedad Europea de Psicofarmacología del 2015, el cual fue comentado en otro lugar (Revista Atlas). Ahora la idea es nomenclar los psicofármacos según:
    1. Dominios Farmacológicos: acetilcolina, dopamina, GABA, Glutamato, Histamina, Melatonina, Noradrenalina, Opiode, Orexina, Serotonina.
    2. Modos de acción: inhibidor enzimático, modulador enzimático, bloqueante de los canales iónicos, liberador de neurotransmisores, modulador alostérico positivo, agonista de receptor, antagonista de receptor, agonista parcial del receptor, inhibidor de la recaptación.
    3. Indicaciones oficiales reconocidas por las agencias regulatorias.
      Hasta ahí, viene bien. El aripiprazol sería un agonista parcial de la dopamina usado para el tratamiento de la psicosis o la depresión. Pero a partir de este nivel, todo se complejiza de un modo que atenta contra la practicidad, es decir, contra el uso clínico (en varios momentos se señala que esta clasificación tiene por objetivo servir mejor en la práctica clínica y ayudar a los pacientes en una mejor comprensión de los esquemas indicados).
    4. Eficacia basada en ensayos clínicos randomizados y controlados o datos clínicos basados en la evidencia y efectos secundarios ("no la lista exhaustiva provista en las monografías contemporáneas sino los efectos secundarios más comunes")
    5. Notas prácticas: interacciones farmacológicas de importancia, consideraciones metabólicas, advertencias específicas.
    6. Efectos neurobiológicos en animales y en seres humanos.
    Reconociendo que no será muy fácil imponer este sistema clasificatorio, los propulsores ofrecen una app gratuita que ya se puede descargar, una tabla para ayudar en la transición entre el modo actual de clasificar los psicofármacos y el nuevo (http://nbnomenclature.org), además de invitar a que los psiquiatras opinen qué les parece y aporten sugerencias. ¿Sugerencias?
    Neuropsychopharmacology (2017) 42, 1927–1928.
    Progress on the Neuroscience-Based Nomenclature (NbN) for Psychotropic Medications
    Pierre Blier, Maria A Oquendo and David J Kupfer

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  • [Terapéutica] "Pacientes (g)raves: MDMA para el TEPT"

    El 26 de agosto de este año se anunció que la FDA le había concedido a la Asociación Multidisciplinaria para los Estudios Psicodélicos (Multidisciplinary Association for Psychedelic Studies, MAPS), la autorización para la realización de ensayos de Fase 3 para el uso de MDMA (3,4-methylenedioxymethamphetamine) como adjunto a la psicoterapia para el tratamiento del Trastorno por Estrés Post-traumático. Puesto en otros términos: se va a probar si el éxtasis ofrece beneficios para el tratamiento del TEPT, con un respaldo de la FDA que lo incluye dentro de los tratamientos que ofrecen una ventaja significativa comparadas con los existentes para el tratamiento de una determinada patología (“Breakthrough therapy designation”).

    (Paradójico que la misma sustancia, una anfetamina, utilizada para mejorar el “rendimiento” de un ejército en tiempos de guerra, pueda ser la llave que permite la remisión de la sintomatología post-traumática en veteranos de guerra.)

    Según la MAPS, los resultados de Fase 2 fueron promisorios: de 107 pacientes con TEPT resistente, con una duración promedio del cuadro de 17,8 años (!), a los que se les ofrecieron 3 sesiones de psicoterapia asistida con MDMA, el 61% dejó de cumplir criterios para el diagnóstico de TEPT a los dos meses y este porcentaje se amplió al 68% al año de haber realizado el tratamiento. Excepto por un incremento transitorio de la TA, de la frecuencia cardíaca y de la temperatura corporal, no se reportaron efectos secundarios de relevancia.

    Qué decir. Aunque todavía no se publicaron en revistas científicas, los ensayos de Fase 2, los números así vistos (vistos según los muestra la compañía que investigó en su página web), son innegablemente muy buenos, una buena opción para comprar acciones de la empresa. Antes la ketamina, ahora el éxtasis: ¿la psicofarmacología perdió el tiempo durante todas estas décadas o simplemente se está atrasando?


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  • "Psiquiatría meteorológica: bajo nivel de predicción en las escalas de valoración del riesgo suicida".

    Los autores se proponen definir si las escalas empleadas para la valoración del riesgo suicida tienen un adecuado valor predictivo. Se estudiaron 70 trabajos en los cuales se aplicó alguna de las numerosas escalas que miden el riesgo suicida (ej: Affective States Questionnaire; Beck Anxiety Inventory; Beck Hopelessness Scale; CGI-SS= Clinical Global Impression of Severity of Suicide; Clinician Hopelessness Scale; Edinburgh Risk Rating Scale; Golden Gate Clinic Instrument; Lethality of Suicide Attempt Rating Scale; MINI suicidal scale; Suicidal Ideation Questionnaire- Junior; Beck Suicidal Ideation Scale; Suicide Probability Scale, por mencionar algunas). El promedio de seguimiento de los estudios fue de un año y, en general, el valor predictivo positivo (la proporción de pacientes con riesgo suicida elevado que efectivamente tuvieron riesgo elevado) fue del 26,3% para autolesiones y del 5,5% para suicidio. Los autores plantean que la categorización de riesgo según estos instrumentos en poco confiable para valorar el riesgo suicida, especialmente cuando éste se ubica en “riesgo elevado”.

    Predicting suicidal behaviours using clinical instruments: systematic review and meta-analysis of positive predictive values for risk scales. Carter G, Milner A, McGill K, Pirkis J, Kapur N, Spittal MJ. The British Journal of Psychiatry Jun 2017, 210 (6) 387-395.
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  • "¿Cuál es el vínculo entre la Depresión y la Demencia? Estudio de seguimiento de 28 años " El Estudio Whitehall II es un estudio de seguimiento de una cohorte de 10308 personas reclutadas en 1985 en el área de Londres. En este caso, los autores buscan caracterizar las trayectorias de los síntomas depresivos en pacientes que desarrollaron demencia comparados aquellos que no lo hicieron, y evaluar si el riesgo de demencia es mayor en quienes tuvieron depresión crónica o recurrente durante la mediana edad (promedio de edad: 50 años) o en la tercera edad (promedio de edad: 70 años). Los hallazgos indicaron una asociación entre la demencia y la presencia de depresión durante la tercera edad pero no cuando ésta se dio durante la mediana edad. A su vez, aquellos con depresión crónica o recurrente durante las primeras fases del estudio (hasta 1991) no tuvieron un aumento en el desarrollo de demencia mientras que sí lo tuvieron aquellos cuya depresión se dio entre 1997 y 2003. Los síntomas depresivos se incrementaron en la década previa al aumento de la demencia y en especial en el año previo al diagnóstico de demencia. Los autores concluyen que la depresión sería un estado premórbido de la demencia o bien que comparten una misma fisiopatología.

    Trajectories of Depressive Symptoms Before Diagnosis of Dementia. A 28-Year Follow-up Study
    Singh-Manoux A, Dugravot A, Fournier A, Abell J, Ebmeier K, Kivimäki M, Sabia S. JAMA Psychiatry. doi:10.1001/jamapsychiatry.2017.0660. Published online May 17, 2017.
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  • "Get high...risk: uso de cannabis en pacientes con alto riesgo de psicosis"

    Un metaanálisis de estudios que involucran pacientes con riesgo ultra alto (RUA, Ultra High Risk en inglés) de psicosis y consumo de cannabis ¿Qué determina que una paciente tenga ese nivel de riesgo? Alguien que presenta uno (o una combinación) de: a) presencia de síntomas psicóticos atenuados, b) síntomas psicóticos breves intermitentes o c) riesgo genético junto a un deterioro en la funcionalidad.

    El metaanálisis llega a conclusiones esperables (el uso de cannabis es el doble en los pacientes con RUA que en el control saludable), sospechadas (los pacientes con RUA de psicosis abusan de cannabis cinco veces más que los controles saludables), interesantes para la clínica (el grupo de RUA de psicosis tiene una asociación significativa con una presentación más severa de síntomas positivos -pensamientos inusuales, suspicacia- y peor evolución luego de un primer brote psicótico) y otras quizás sorprendentes (no hay asociación significativa entre el uso de cannabis y síntomas negativos).

    Cannabis use and symptom severity in individuals at ultra high risk for psychosis: a meta-analysis.
    Carney R, et al.
    Acta Psychiatr Scand. 2017 Jul;136(1):5-15.
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  • "Baja efectividad en las estrategias de prevención de muertes por suicidio"


    Los autores se proponen realizar un meta-análisis de los ensayos clínicos publicados que evaluaron estrategias de prevención de muerte por suicidio para comparar la efectividad de las mismas. Las intervenciones fueron agruparon en intervenciones psicosociales complejas, intervenciones psicoterapéuticas, intervenciones farmacológicas y otras intervenciones (internaciones, TEC). Del análisis realizado de un total de 72 ensayos clínicos controlados, la intervención que alcanzó resultados estadísticamente significativos, fue la estrategia de la OMS Contacto e intervenciones breves (incluidas dentro de las intervenciones psicosociales complejas). Ninguna de las demás estrategias (ej.: tratamiento con Litio, TCC, internaciones, TEC, Estimualación Magnética Transcraneal, Antidepresivos, Ac. Graso Omega 3) alcanzó significación estadística.

    Strategies to prevent death by suicide: meta-analysis of randomised controlled trials
    Riblet N, Shiner B, Young-Xu Y, Watts BV.
    The British Journal of Psychiatry Jun 2017, 210 (6) 396-402.

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  • Una imagen vale igual que mil palabras: no hay grandes diferencias en los circuitos neuronales entre las diferentes categorías diagnósticas

    Según se los lea, los resultados de este estudio pueden considerarse prometedores o directamente un fiasco.

    Se trata de una revisión de 283 estudios (N= 5492) en los que se estudió, mediante neuroimágenes funcionales, las características de la activación de la circuitería que subyace a tareas de control cognitivo (monitoreo de conflicto o del desempeño, selección o inhibición de respuesta, cambio atencional, fluencia verbal, memoria de trabajo) en diferentes trastornos psiquiátricos (esquizofrenia, trastorno bipolar, depresión, trastornos de ansiedad, consumo de sustancias).

    Los hallazgos mostraron que existe un patrón común de disrupción entre los principales trastornos psiquiátricos, con activaciones anormales en la corteza prefrontal ventrolateral derecha, sulcus intraparietal derecho y en el área motora presuplementaria.

    Es decir que, independientemente de la clínica del trastorno, todos los pacientes presentan alteraciones semejantes a nivel del funcionamiento cerebral, medido por neuroimágenes, en áreas que participan en las tareas de control cognitivo. Las sutiles diferencias fueron que los pacientes con patologías no psicóticas mostraron una mayor evidencia de hiperactivación en el área motora presuplementaria y cingulada media, mientras que los pacientes con trastornos psicóticos mostraron una mayor evidencia de activación reducida en la corteza prefrontal dorsolateral.

    Perspectiva Prometedora: "las disfunciones en estas redes pueden reflejar un fenotipo intermedio transdiagnóstico que podría redundar en avances terapéuticos". (Conclusión de los autores.)

    Perspectiva Fiasco: para estas neuroimágenes es medio lo mismo si el paciente presenta una esquizofrenia o un trastorno de ansiedad: a nivel cerebral, lo ve todo medio igual.

    Identification of Common Neural Circuit Disruptions in Cognitive Control Across Psychiatric Disorders
    McTeague L, Huemer J, Carreon DM, Jiang Y, Eickhoff SB, Etkin A.
    Am J Psychiatry 2017; 174 (7): 676-685.
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  • "The philosophy of nosology "

    Peter Zachar y Kenneth S. Kendler ponen al día en este trabajo el cruce de caminos entre las clasificaciones naturales y los constructos sociales en la nosología psiquiatrica. Proponen que el paradigma del DSM, surgido a partir de la tercera edicón (1980) está llegando a su fin y, junto con su declinación, surgen una vez más las preguntas sobre las causalidades en las enfermedades psiquiátricas, la búsqueda de los marcadores biológicos que ordenen una clasificación "natural" y la tensión con la idea de la "naturaleza" contraria a la clasificación del sujeto de estudio psiquiátrico.

    Zachar, P., & Kendler, K. S. (2017). The Philosophy of Nosology. Annual Review of Clinical Psychology, 13(1).
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  • "Tratamientos farmacológicos en pacientes borderline: te amo, te odio, dame más"

    El tratamiento farmacológico de los trastornos borderline se caracteriza por la polifarmacia. Esa caracterización, vence cualquier intento de ordenamiento en guías o evidencias cuando se incurre en el mundo psilvestre. El vértigo con que lxs pacientes border presentan sus síntomas, a menudo dejan a la mayoría de los psiquiatras respondiendo defensivamente con psicofármacos. La gran pregunta clínica en estos casos es ¿es necesaria la polifarmacia? ¿Qué pasaría con los síntomas (siempre presentes, en mayor o menor medida) si se retirasen todos los medicamentos? Este trabajo publicado en el Acta Scandinávica trata de ordenar la macedonia farmacológica utilizada en pacientes borderlines en los últimos 15 años. El sesgo es Catalunia. Y los resultados: el 54% de los pacientes toma 3 o más medicamentos (sólo el 11% no está medicado). El análisis de los 15 años da que ha disminuido el uso de tricíclicos y benzodiazepinas y aumentando la prescripción de antipsicóticos atípicos (lo que ha hecho el tratamiento mucho más caro ¿y eficaz?).

    Changes over the last 15 years in the psychopharmacological management of persons with borderline personality disorder
    A. Martín-Blanco,A. Ancochea,J. Soler

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  • "¿Qué tan bien puede diagnosticar la depresión una computadora a partir de las fotos publicadas en Instagram? "

    A partir de fotos publicadas por usuarios de Instagram a las que se les aplicó algoritmos computacionales que analizaron el color y el contenido de las imágenes se pudo identificar marcadores de depresión con una confiabilidad mayor a la obtenida por parte de Médicos de Atención Primaria.

    Digamos rápidamente dos cosas: 1) que lo que el estudio mostró es que una computadora puede diferenciar las fotos publicadas por usuarios con depresión (aún antes de que éstos tuvieran el diagnóstico) de las publicadas por usuarios no deprimidos; y 2) que como comparación se emplearon los resultados de un meta-análisis del 2009 publicado en The Lancet donde se evaluó el diagnóstico clínico de depresión en la atención primaria (Leer).

    ¿Cuáles son las características de las fotos de una persona con depresión en comparación con las publicadas por usuarios no deprimidos? Tono aumentado junto con una baja saturación y un bajo brillo; mayor número de comentarios recibidos pero menor número de likes; los usuarios deprimidos suelen postear fotos con mayor frecuencia (349 vs. 201) y es más probable que en éstas se vean caras (antes que paisajes o mascotas), pero el número de caras por foto, en promedio, es menor que el de los usuarios no deprimidos; los usuarios deprimidos aplican menos filtros a las fotos, y cuando los usan suele ser, por lejos el Inkwell (que hace que las fotos queden blanco y negro), mientras que los usuarios no depresivos usan el filtro Valencia.

    Al comparar los resultados obtenidos mediante el análisis informático de aprendizaje automático, la mayoría de las fotos que el software atribuyó a personas con depresión pertenecían, efectivamente, a personas deprimidas (el estudio se basó en 166 usuarios de Instagram, y en 43.950 fotos, a los que se les realizó un screening para depresión, detectándose que 71 de ellos estaban con depresión).

    Dos tercios de los posteos se identificaron como procedentes de usuarios con depresión (vs. menos de la mitad de diagnóstico realizado en pacientes con depresión vistos por médicos de atención primaria). El valor predictivo positivo del análisis fue del 70% mientras que éste fue del 42% en los médicos de atención primaria. Analizando las fotos publicadas antes de que se diagnosticara la depresión al usuario, el modelo computacional permitió predecir la depresión en ciernes en un tercio de los casos. Valores nada desdeñables que gracias a la capacidad de aprendizaje pueden seguir mejorando. ¿Un horror que la subjetividad quede reducida a píxeles y datos estadísticos?

    Instagram photos reveal predictive markers of depression
    Andrew G Reece and Christopher M Danforth
    EPJ Data Science20176 Leer más...
  • "Diff’rent Strokes: Prevalencia y predictores de depresión luego de un ACV"

    Uno de los no tan usuales territorios fecundos de la interdisciplina en la clínica de la interconsulta es el problema de los trastornos del ánimo y su injerencia en la recuperación de los pacientes que ha sufrido un IAM o ACV. Las diferencias de recuperación entre un paciente con depresión y otro eutímico luego del evento vascular están ampliamente probadas. Quizás en base a esto, es común ver en este tipo de situaciones que la fluoxetina suele ser indicada con la ligereza y automatismo con que es indicado un protector gástrico (discusión aparte). Esta review, publicada en el General Hospital Psychiatry, busca establecer predictores que ayuden a discriminar los riesgos ciertos de depresión en diferentes características de los ACVs. Encontraron en los diferentes estudios incluidos, con n entre 10 mil y 15 mil, prevalencias del 17.7 % para depresión mayor, 13% para la depresión leve, 3.1% para la distimia y 9.8 % para trastornos de ansiedad ¿Y los episodios depresivos dentro un Trastorno Bipolar? No se mencionan, por lo que suponemos que no tuvieron en cuenta ese diagnóstico. Pero que esta omisión no opaque lo importante del trabajo: más allá de qué diagnóstico de las esfera depresiva tenga que afinar el interconsultor llamado a inervenir en estos pacientes, lo cierto es que se encontró que hay mayor incidencia de depresión cuando el accidente cerebrovascular es en el hemisferio izquierdo, se instala una afasia o si el paciente tiene antecedentes familiares de trastornos del estado del ánimo ¿Son los síntomas depresivos reactivos frente al daño de un ACV de estas caracteristicas (daño del hemisferio dominante, afasia) en un paciente vulnerable (historia familiar) o habrá algo específico de la zona dañada involucrada con la expresión de un trastorno depresivo?

    Prevalence and predictors of post-stroke mood disorders: A meta-analysis and meta-regression of depression, anxiety and adjustment disorder.
    Mitchell AJ1, Sheth B2, Gill J3, Yadegarfar M4, Stubbs B5, Yadegarfar M6, Meader N7.

    Gen Hosp Psychiatry. 2017 Jul;47:48-60. doi: 10.1016/j.genhosppsych.2017.04.001

  • "El árbol, el bosque, la orientación sexual y riesgo de suicidio"

    Este meta-análisis hecho por españoles y publicado en el British Journal of Psychiatry de agosto toca un tema interesante. Ante el contundente dato de que en los últimos 45 años la tasa de suicidio mundial ha subido un 60%, siendo el segmento etario 15-29 el más damnificado, se puede interpretar el trabajo como un intento de formalizar un grupo de riesgo de conducta suicida a fin de poder pensar acciones preventivas. El grupo que eligen no escapa a las luces de la coyuntura: la población de jóvenes y adolescentes que profesan una orientación sexual no heterosexual, acotados en estudios bajo las categorías de lesbianas, gays y bisexuales (LGB). Dado que la conclusión a la que llegan es que sí, efectivamente, hay una “asociación significativa” entre pertenecer a la población LGB y el intento de suicidio, conviene concentrarse en la arquitectura del trabajo.

    Un ejemplo clásico de sesgo de interpretación es aquella investigación que llega a la conclusión de que el café produce cáncer de pulmón. Se logra probar estadísticamente que la población que toma café, tiene mayor probabilidad de tener cáncer de pulmón, comparado con los que no toman café. El punto ciego está en que no se tuvo en cuenta al cigarrillo que muchos de los bebedores de café encienden luego de tomar su tasa de negro estimulante. El bosque sesgado detrás del árbol.

    En los estudios incluidos en esta review y meta-análisis, los autores advierten que la forma en que se dispusieron a los sujetos bajo la categoría LGB fue un poco desordenada. Desde uno que incluía cinco opciones, desde 100% heterosexual a 100%homosexual (sic), hasta otros que le preguntaban a los sujetos si era LGB o era No-LGB.

    Los autores proponen que los sujetos LGB tendrían más riesgo de suicidio por estar expuestos a más estigmatización, discriminación y victimización de parte de familiares y relaciones sociales que sus pares heterosexuales. Argumentan estos datos bajo la teoría del estrés de las minorías. En la sección de resultados, se advierte que tres de los once estudios incluidos reportaron un aumento de riesgo de intento de suicidio en el grupo de LGB adolescentes comparado con el grupo heterosexual, sin embargo, otros tres estudios no demostraron un aumento significativo.

    La sección de discusión abre con la salvedad de que el estudio encontró una asociación significativa entre la orientación sexual y los intentos de suicidio pero advierte que se tiene poca data sobre el link entre la orientación sexual y el suicidio consumado. Y otro aspecto interesante: si se focaliza en las mujeres, no hay diferencia entre los dos grupos. Conclusión: si no fuera porque el tipo de estudio y la importancia del journal donde fue publicado, sería un trabajo para ser olvidado sin pena ni gloria. Esas dos características y la posible influencia que sus conclusiones puedan tener en la clínica y políticas de salud, promovieron la inclusión como “actualización”. El punto débil sobre cómo se determinaron las categorías de inclusión y la liviandad con que se pensaron las variables socioeconómicas, nos deja ante la pregunta de si la cuestión de género no fue puesta acá como la variable tasa de café.

    Sexual orientation and suicidal behaviour in adolescents and young adults: systematic review and meta-analysis
    A. Miranda-Mendizábal, P. Castellví, O. Parés-Badell, J. Almenara, I. Alonso, M. J. Blasco, A. Cebrià, A. Gabilondo, M. Gili, C. Lagares, J. A. Piqueras, M. Roca, J. Rodríguez-Marín, T. Rodríguez-Jiménez, V. Soto-Sanz, G. Vilagut, J. Alonso
    The British Journal of Psychiatry August 2017, 77-87. DOI: 10.1192/bjp.bp.116.196345

  • "Un atracón semanal lo tiene cualquiera: disminución en las repercusiones afectivas y sociales de los atracones a lo largo de 18 años. "

    Seis ensayos llevados a cabo en Australia a lo largo de 18 años (n aproximado de 3000 en cada uno) estudiaron las características de los atracones. Con un rango etario muy amplio (¡15-100 años!), los datos marcan que los atracones han aumentado con el correr de los años. Hasta ahí, algo que intuitivamente se puede pensar en nuestra práctica cotidiana. El detalle que vuelve interesante este trabajo es que da cuenta de otro dato significativo: el malestar asociado al atracón viene disminuyendo con los años. Esto es, el síntoma se va normalizando en cuanto a las repercusiones en la salud mental de los pacientes. Los autores se preguntan, entonces, si dos tercios de las personas que tienen por lo menos un atracón por semana no registran subjetivamente un deterioro de su vida emocional ni de su medio social, quizás sea hora de pensar los atracones más distanciados de las patologías psiquiátricas que habitualmente lo incluyen (Trastornos de la alimentación) y considerarlos antes que nada como una enfermedad clínica debido a las consecuencias que traen en el IMC y cuadros metabólicos ¿Pecan de dualistas? Pecan de dualistas.

    How abnormal is binge eating? 18-Year time trends in population prevalence and burden
    D. Mitchison,S. Touyz,D. A. González-Chica,N. Stocks,P. Hay
    Acta Psychiatr Scand. 2017 Aug;136(2):147-155. doi: 10.1111/acps.12735.
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  • Mayor efectividad de la clozapina y los antipsicóticos inyectables para la prevención de rehospitalizaciones y abandonos del tratamiento.


    En este estudio sueco de tipo observacional (y de la vida real), los autores buscaron determinar la evolución con y sin medicación de un grupo de pacientes con diagnóstico de Esquizofrenia. Lo interesante de la propuesta es que cada paciente fue su propio control (se comparó cómo evolucionó el propio paciente cuando tomaba y cuando no tomaba medicación antipsicótica). Los objetivos primarios fueron la efectividad en la prevención de rehospitalizaciones (internación de, al menos, 24hs.) y de fallas del tratamiento (abandono o cambio del antipsicótico, muerte del paciente). Se incluyeron a todas las personas que entre el 2006 y el 2013 recibieron el diagnóstico de Esquizofrenia (N= 28823, con 4603 pacientes con un diagnóstico inicial de Esquizofrenia, y con edades de entre 16 y 64 años).
    A los antipsicóticos se los dividió entre los de primera y segunda generación y presentaciones orales e inyectables. Los mayores riesgos de rehospitalización se dieron con flupentixol oral, perfenazina y quetiapina, mientras que este riesgo fue más bajo con el uso de paliperidona, zuclopentixol inyectable, clozapina, perfenazina inyectable y olanzapina inyectable, en ese orden. En el ítem “fallas del tratamiento” los mayores riesgos se dieron con quetiapina y levomepromazina. La clozapina fue el antipsicótico con los mejores resultados en ambas variables. Como grupo, los antipsicóticos inyectables fueron comparables a la clozapina en cuanto al menor riesgo de fallas del tratamiento. En pacientes con primer episodio de esquizofrenia, el uso de antipsicóticos inyectables estuvo asociado con un menor riesgo de recaída que los pacientes tratados con antipsicóticos orales.
    Ni los antipsicóticos inyectables ni la clozapina fueron los antipsicóticos más utilizados (este laudo se lo llevó la olanzapina).

    Tiihonen J, Mittendorfer-Rutz E, Majak M, et al. Real-world effectiveness of antipsychotic treatments in a nationwide cohort of 29 823 patients with schizophrenia. JAMA Psychiatry. 2017 Jun 7. In press. doi:10.1001/jamapsychiatry.2017.1322.

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  • Pronóstico extendido: calculadora de riesgo para el desarrollo de patología del espectro bipolar.

    Siguiendo la senda del famoso Score de Riesgo de Framingham para el caso de la patología cardiovascular, y ya en nuestro ámbito, la calculadora de riesgo para conversión a psicosis, ahora le llegó el turno al Trastorno Bipolar. Así es, en este trabajo los autores proponen una calculadora de riesgo para el desarrollo de una patología del espectro bipolar en jóvenes con riesgo familiar (antecedentes familiares) para este trastorno. En base a la evaluación y seguimiento durante promedio de 9 años de 412 niños y adolescentes de 6 a 18 años, hijos de padre/s con diagnóstico de Trastorno Bipolar, a los que se les fueron tomando regularmente diferentes escalas, los autores desarrollaron un modelo de predicción de riesgo, con un adecuado poder estadístico, que permite discriminar entre los participantes con alto y con bajo riesgo para desarrollar, en el curso de 5 años a partir del momento de la evaluación, un trastorno del espectro bipolar. Las escalas que se tomaron fueron: Escala SAD-Manía para niños modificada, Escala SAD-Depresión para niños modificada, Screening de Trastornos emocionales relacionados con la ansiedad para Niños, Escala de labilidad afectiva para niños, Escala de evaluación global para niños, edad del niño y edad de inicio del Trastorno Bipolar en el/los progenitor/es. A grandes rasgos, síntomas ansiosos, maníacos o depresivos, labilidad afectiva, pobre funcionamiento psicosocial y una temprana edad de inicio del Trastorno Bipolar en el/los progenitor/es, fueron los predictores del desarrollo de la patología bipolar. Si quieren chequear, este es el link: http://cabsresearch.pitt.edu/calculator/BPRiskCalculator.html.

    Hafeman DM, Merranko J, Goldstein TR et al. Assessment of a Person-Level Risk Calculator to Predict New-Onset Bipolar Spectrum Disorder in Youth at Familial Risk. JAMA Psychiatry. Published online July 5, 2017. doi:10.1001/jamapsychiatry.2017.1763
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  • "Las venas (aún no) abiertas de América Latina: depresión en cuatro ciudades de Argentina, Chile y Uruguay. "

    Bienvenidos los trabajos que aportan datos de Latinoamérica. Los autores tomaron una muestra aleatoria de cuatro ciudades (Marcos Paz y Bariloche, Argentina; Temuco, Chile; y Pando-Barros Blancos, Uruguay). Luego de elegir también aleatoriamente a los sujetos de estudio, fueron a las casas a fin de tener una primera entrevista utilizando el Patient Health Questionnaire (PHQ-9) (aquí puede leerse una versión en español). En otra etapa, se les realizó una entrevista clínica. El n fue de 7524 y el rango etario entre 35 y 74 años. Se buscaron episodios depresivos mayores y sus contextos. Los resultados específicos de Episodios de Depresión Mayor aportaron algunas cuestiones interesantes: a) las mujeres duplicaron a los hombres (18.8 % vs 9.9%) y b) los casos fueron disminuyendo a medida que la edad aumentaba. Hubo mucha variación entre las distintas ciudades, siendo Marcoz Paz la que registró mejores números (5.6%) y Barros Blancos-Pando la de porcentajes más comprometidos (18.2%).

    Determinants and geographical variation in the distribution of depression in the Southern cone of Latin America: A population-based survey in four cities in Argentina, Chile and Uruguay F.M. Daray, A.L. Rubinstein, L. Gutierrez, F. Lanas, N. Mores, M. Calandrelli, R. Poggio, J. Ponzo, V.E. Irazola
    Journal of Affective Disorders. October 1, 2017Volume 220, Pages 15–23
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  • "Los científicos ya están creando cerebros artificiales".

    Cada vez con más éxito los científicos están avanzando en la producción de cerebros artificiales. Hace unos años, se logró cultivar tejido cerebral funcional a partir de células madres. Se trataba de pequeñas masas esféricas, organoides compuestos de tejido cerebral. Sin embargo, estos mini-cerebros, igual que los sea-monkeys, tenían, como mínimo, algunos problemas: la forma en que se iban armando distaba mucho de la anatomía cerebral normal, no tenían vasos sanguíneos, no se agrupaban en capas neuronales y las células gliales no siempre prendían. Por lo tanto, estos organoides no permitían estudiar fehacientemente cómo el cerebro en desarrollo, con sus vías neuronales, se va regulando y modelando según señales excitatorias e inhibitorias.
    La aproximación más reciente y promisoria a dicho problema fue publicada por investigadores del Centro de Células Madre de Yale. Su idea fue armar bloques, módulos representativos de diferentes regiones de desarrollo cerebral y luego favorecer que se conecten entre sí, como si se tratara de un juego de encastre.
    Los autores usaron células madres pluripotenciales para crear organoides por separado de zonas de la corteza cerebral y de la eminencia ganglionar medial, región que da origen a las interneuronas gabaérgicas.
    El procedimiento dio resultado: los organoides, esos ovillos neuronales individuales, fueron creciendo uno al lado del otro hasta que, finalmente, se fusionaron. Y, más aún, se produjo lo que habitualmente se produce en el cerebro en desarrollo: desde el organoide equivalente al ganglio embrional medial migraron interneuronas gabaérgicas que se integraron con los organoides equivalentes a zonas corticales, al igual que lo que ocurre durante el desarrollo fetal. El resultado es la creación de mini-cerebros, con redes neuronales funcionales que incluyen neuronas excitatorias, inhibitorias y de soporte (gliales).
    Los autores describen el procedimiento utilizado, un proceso bastante complejo de traducir (perfilaje de la secuenciación de ARN, tanto de células individuales como de poblaciones celulares, combinado con ensayos de cromatina transposasa-accesible con análisis de secuenciación de alto rendimiento), los efectos (acceso a dinámicas transcripcionales y a la cromatina y relaciones de linaje durante el desarrollo de los organoides corticales y de la eminencia ganglionar medial) y, como consecuencia, la generación de organoides pertenecientes a zonas corticales específicas y de la eminencia ganglionar medial fisiológicamente funcionales.
    Se prevé que la observación en tiempo real permitirá analizar cómo se produce la migración e integración neuronal, los procesos moleculares que tienen lugar en el desarrollo cerebral y, así, estudiar patologías neuropsiquiátricas que involucran alteraciones en el neurodesarrollo.

    Yangfei Xiang, Yoshiaki Tanaka, Benjamin Patterson, Young-Jin Kang, Gubbi Govindaiah, Naomi Roselaar, Bilal Cakir, Kun-Yong Kim, Adam P. Lombroso, Sung-Min Hwang, Mei Zhong
    Cell Stem Cell. 2017 Jul 26. pii: S1934-5909(17)30286-2.
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  • "Revelando los síntomas negativos: una review transdiagnóstica, fenomenológica y etiológica"

    El artículo principal del Schizophrenia Bulletin de julio es una review muy interesante hecha por Cohen y Strauss en donde buscan en el DSM 5 diagnósticos que incluyan algunos de los cinco síntomas negativos principales (baja sociabilidad, abulia, anhedonia, alogia y aplanamiento afectivo). Los encontraron en 19 diagnósticos (desde la esquizofrenia hasta desordenes neurocognitivos). A partir de esto, se preguntan sobre la validez categorial o dimensional, la intensidad de estos síntomas según el diagnóstico donde se proponen como criterios y un interesante recorrido articulando los síntomas negativos con el sistema de valencias positivas de los RDoCs. El trabajo se apoya en 215 citas que ofrecen el detalle curioso de incluir como primera un artículo de Bleuler publicado hace algunos años en la revista Vertex.

    A Transdiagnostic Review of Negative Symptom Phenomenology and Etiology
    Gregory P. Strauss Alex S. Cohen
    Schizophr Bull (2017) 43 (4): 712-719. DOI: Ver
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  • "Love Will Tear Us Apart pero la depresión y la epilepsia parecen permanecer juntas"


    Actualmente se concibe que los epilépticos corren mayor riesgo de desarrollar depresión y los pacientes con trastornos del estado primario de ánimo tienen un riesgo aumentado de desarrollar epilepsia e incluso también de ser refractarios al tratamiento anticomicial. Esta comorbilidad y bidireccionalidad fue reconfirmada por varios estudios poblacionales de gran escala citados en el inicio del artículo.
    Continuando la “línea de investigación” lanzada por Hipócrates (“los melancólicos se convierten en epilépticos y los epilépticos en melancólicos"), A. M. Kanner desarrolla este trabajo donde se aleja de la discusión de causas, consecuencias, huevos y gallinas, y se aboca a analizar los mecanismos patogénicos que tienen en común ambas condiciones. El desbalance de neurotransmisores (GABA, glutamato y serotonina), los mecanismos neuroinflamatorios (Interleukina 1-β) y el cortisol (eje hipotálamo- hipofiso -adrenal) parecen ser parte de esta vía patogénica compartida.

    Can Neurochemical Changes of Mood Disorders Explain the Increase Risk of Epilepsy or its Worse Seizure Control?
    Kanner, A. M. (2017). Neurochemical Research July 2017, Volume 42, Issue 7, pp 2071–2076

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  • "iPlasticity: el concepto que se viene"

    Psiquiatría biológica, ciencia dura, promesas farmacológicas, factores neurotróficos, palabras claves que podrían resumir esta muy interesante revisión cuyo título es “Plasticidad neuronal y factores neurotróficos en las respuestas farmacológicas”.

    El artículo resulta muy interesante, más allá de lo abstruso del tema. Los autores parten de la idea de que los factores neurotróficos, en particular el Factor Neurotrófico derivado del cerebro (BNDF, por sus siglas en inglés) así como otros miembros de la familia de las neurotrofinas, son mediadores centrales de la plasticidad neuronal relacionada con las experiencias medioambientrales. La actividad neuronal para que sea trasladada a cambios estructurales y funcionales precisa de mediadores moleculares y los factores neurotróficos pueden constituirse en dichos mediadores.

    La tautológica idea es que ciertos fármacos favorecen la plasticidad neuronal y que para que ciertos fármacos sean efectivos, la neuroplasticidad es esencial como integrante de los efectos, del mecanismo de acción, de los fármacos. Además de repasar los estudios publicados respecto de fármacos que ya se usan en el campo de la psiquiatría (básicamente antidepresivos), los autores proponen otros, como el fingolimod, la ketamina e incluso otras sustancias (condroitinasa, inhibidor de la histona deacetilasa, factor de crecimiento tipo insulina).

    Por utilizar esta nueva forma de expresión que tienen los papers, el concepto para llevarse a casa es que varios fármacos utilizados para el tratamiento de trastornos neuropsiquiátricos y de otras patologías pueden influir directamente sobre la neuroplasticidad y es posible lograr su reactivación en el adulto a un nivel semejante a lo que ocurre en periodos perinatales críticos, un proceso conocido como plasticidad inducida (iPlasticity). Esta iPlasticidad se da en áreas corticales y subcorticales y pueden fructificar en aproximaciones farmacológicas novedosas.

    Molecular Psychiatry (2017) 22, 1085–1095
    Neuronal plasticity and neurotrophic factors in drug responses
    E Castrén and H Antila.
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  • ¿Sentencia previa?: una crítica al paradigma del “riesgo ultra alto” y “transición”.

    Hay un relato de PK Dick (“The minority report”) en donde unos seres conectados por sus mentes pueden percibir un evento antes de que suceda. Las fuerzas policiales, enteradas de esta capacidad, los ponen a trabajar para combatir el crimen. En la obra de ficción, el problema ético que se plantea es si es posible apresar a un futuro asesino antes de que cometa los crímenes percibidos por estos seres, o sea antes de ser asesino. La cuestión es, claro está, la de los falsos positivos.

    En el mismo dilema, aunque sin matices policiales, se presenta el paradigma de evaluación de sujetos con “riesgo ultra alto” o “riesgo clínico alto” (UHR/ CHR, en inglés). En este trabajo, Jim Van Os y Sinan Guloksuz, desmenuzan los puntos flojos de este paradigma, que plantea el problema de los falsos positivos que llevan a indicar un tratamiento a alguien que no iba a desarrollar la enfermedad.

    Entre los puntos más destacados figuran: a) las muestras de los estudios de riesgo son selectivas y no epidemiológicas; b) la mayoría de las situaciones tomadas como “clinicas de alto riesgo” son trastornos comunes (ansiedad, depresión, abuso de sustancia) mezclados con un rasgo psicótico sutil; c) se dejan de lado los episodios psicóticos en trastornos no psicóticos ; d) no toman en cuenta el aspecto multidimensional de la enfermedad mental, sesgando sólo la ventana psicótica. Hay más. El full text siguiendo el link.

    A critique of the "ultra-high risk" and "transition" paradigm.
    van Os J, Guloksuz S
    World Psychiatry. 2017 Jun;16(2):200-206.
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  • "Se van para la D: La disfunción dopaminérgica sería clave en el Trastorno Bipolar "

    "[la hiperdopaminergia durante las fases maníacas y el aumento en los niveles del transportador de dopamina durante las fases depresivas] sugiere un modelo en el que los niveles elevados del receptor D2/3 en el estriado producen una alteración en el procesamiento de la recompensa y el desarrollo de la manía, lo cual es seguido por un incremento compensatorio en los niveles del transportador de dopamina. Si, con el tiempo, los niveles del receptor D2/3 se reducen pero los niveles en el transportador de dopamina no lo hacen, como la transmisión dopaminérgica en el estriado se normaliza a partir de la recaptación de la dopamina en las terminales nerviosas presinápticas por parte del transportador de dopamina, daría lugar a una disminución en la transmisión dopaminérgica, favoreciendo la aparición de depresión y, a su vez, a una regulación en alta compensatoria de los receptores D2/3, precipitando subsecuentes cambios de fase.”

    Sin ningún Sci-hub de por medio, este artículo de descarga gratuita ofrece una revisión pormenorizada de la disfunción dopaminérgica implicada en la fisiopatología del Trastorno Bipolar, en el que podemos encontrar propuestas teóricas como la mencionada. Recomendamos enfáticamente su lectura.

    The dopamine hypothesis of bipolar affective disorder: the state of the art and implications for treatment. Ashok AH, Marques TR, Jauhar S, Nour MM, Goodwin GM, Young AH, Howes OD.
    Molecular Psychiatry (2017) 22: 666–679.
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  • "Un marco teórico para la teoría de redes en psicopatología"

    El trabajo, claro, conciso y didáctico, ofrece un marco para el desarrollo de la Teoría de Redes en cuadros psiquiátricos. Supone a cada síntoma como un nodo, influenciado internamente por otros síntomas y externamente por otros factores. Propone aumentar el número de investigaciones clínicas dentro de esta nueva aproximación, para desarrollar una nueva visión supere algunas grietas epistemológicas.

    A network theory of mental disorders
    Denny Borsboom
    World PSychiatry (2017); 16 (1): 5–13.
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  • "No todos los pacientes con Esquizofrenia son iguales: determinan sub-grupos de pacientes con Esquizofrenia según el deterioro cognitivo y las alteraciones neuroanatómicas "

    Los autores discriminan subgrupos de pacientes con Esquizofrenia y Trastorno Esquizoafectivo en función del CI premórbido estimado y al momento de la evaluación actual (considerando esto como marcador del deterioro cognitivo). En base a ello, se dividieron los pacientes entre "sin deterioro", "moderadamente deteriorados", "severamente deteriorados", "comprometidos" y se los estudió con RM para investigar volumétricas cerebrales específicas para cada subgrupo. Con una muestra aceptable (N=62), encontraron variaciones neuroanatómicas propias de los pacientes con Esquizofrenia (volumen parietal inferior reducido) en comparación con los controles sanos, y alteraciones específicas en el subgrupo "severamente deteriorado" en comparación con el grupo "preservado", correspondientes a un volumen de sustancia gris reducido significativamente en hipocampo, língula y sulcus temporal superior. Weinberg y colaboradores plantean que la identificación de pacientes según la magnitud del deterioro cognitivo y la fase de la enfermedad en la cual esto ocurre puede ser una forma para identificar subgrupos de pacientes con algún tipo elemento biológico distintivo.

    Weinberg D, Lenroot R, Jacomb I, Allen K, Bruggemann J, Wells R, Balzan R, Liu D, Galletly C, Catts SV, Weickert CS, Weickert TW. Cognitive Subtypes of Schizophrenia Characterized by Differential Brain Volumetric Reductions and Cognitive Decline. JAMA Psychiatry. (2016)1; 73(12):1251-1259.
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  • "La eficacia de las psicoterapias para el tratamiento de la depresión y la ansiedad en niños y adolescentes"

    En función de 447 trabajos analizados, alcanzando un total de 30.431 pacientes y abarcando 50 años de fecha de publicación de los papers, los autores concluyen que las probabilidades de que a un paciente menor de 18 años le vaya mejor con una psicoterapia que con “placebo” es del 63%. El tamaño del efecto global fue de 0,46 (cabe aclarar que el análisis no se limitó a pacientes con depresión y ansiedad sino que alcanzó también a los trastornos de conducta o déficit de atención con hiperactividad), lo que se podría ubicar como un tamaño del efecto moderado, pero éste varió según los trastornos, siendo “grande” en los trastornos de ansiedad (0,61) y “pequeño” en los trastornos depresivos (0,29).

    Haremos dos comentarios que se vinculan con el otro artículo reseñado en este Boletín. El primero, que el tamaño del efecto está en relación con la respuesta alcanzada con la intervención activa y la respuesta alcanzada por el “placebo”, o la condición de control, y ambos presentan una considerable variabilidad entre los estudios y las metodologías empleadas, lo que condiciona bastante la fuerza estadística de los datos así como las especificaciones y distinciones entre los diferentes tipos de psicoterapia. El segundo, estos tamaños del efecto resultan muy similares a los obtenidos con los psicofármacos para este grupo etáreo, lo cual sugiere que para esta población conviene empezar cualquier tipo de tratamiento con psicoterapia, habida cuenta de los efectos secundarios atribuibles a los psicofármacos, efectos secundarios que no tendrían, o no se suelen reportar, para los tratamientos psicoterapéuticos.

    Am Psychol. 2017 Feb-Mar; 72(2):179-117.

    What five decades of research tells us about the effects of youth psychological therapy: A multilevel meta-analysis and implications for science and practice.

    Weisz JR, Kuppens S, Ng MY, Eckshtain D, Ugueto AM, Vaughn-Coaxum R, Jensen-Doss A, Hawley KM, Krumholz Marchette LS, Chu BC, Weersing VR, Fordwood SR.

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  • "Comprobando la eficacia de los psicofármacos para el tratamiento de la depresión y la ansiedad en niños y adolescentes"

    De acuerdo a los resultados de este nuevo estudio (lo de nuevo es por ser reciente y por ser otra más de las revisiones destinadas a dicho tema) se cuenta con cierta evidencia que apoya el beneficio de los ISRS y los IRSN para el tratamiento de la ansiedad y la depresión en niños y adolescentes, aunque el riesgo de los efectos secundarios obliga a efectuar una valoración costo-beneficio previo a su uso.

    Metodológicamente, se trata de una revisión sistemática y meta-análisis de 36 ensayos randomizados que estudiaron el uso de estos psicofármacos para el tratamiento de trastornos depresivos (N=17), trastornos ansiosos (N=10), trastorno por estrés post-traumático (N=1) y trastorno obsesivo compulsivo (N=8). La edad promedio de los pacientes incluidos fue de 12,9 años.

    Los resultados (todos muy bien sintetizados y desplegados en las tablas que acompañan al texto) mostraron que tanto los ISRS como los IRSN son más beneficiosos que el placebo, pero con un tamaño del efecto bajo (0,32 Hedges g). En el análisis por grupo estratificado por trastorno, se notaron diferencias, dado que el tamaño del efecto para los trastornos de ansiedad fue de 0,56, mientras que éste fue de 0,2 y 0,39 para los trastornos depresivos y para el TOC, respectivamente. Los autores destacan la alta respuesta al placebo en los trastornos depresivos en los estudios considerados y la baja respuesta al placebo y al fármaco en los pacientes con TOC. En la comparación entre los grupos farmacológicos, los ISRS fueron tuvieron resultados significativamente mejores que los IRSN sólo para los pacientes con ansiedad. Por su parte, los pacientes con TOC tuvieron menor respuesta al tratamiento farmacológico que los demás trastornos.

    En lo referente a los Efectos Adversos Emergentes durante el tratamiento, el riesgo relativo (según porcentaje de pacientes con efectos adversos) fue de 1,07, el de los efectos adversos severos 1,76 y el riesgo relativo de discontinuación del fármaco, 1,79.

    En resumen, la diferencia entre la respuesta al placebo y a los fármacos es baja. Invitamos a cotejar estos resultados con la reseña incluida en este Actualizaciones respecto de la eficacia de las psicoterapias.

    Cosima Locher; Helen Koechlin; Sean R. Zion; Christoph Werner; Daniel S. Pine; Irving Kirsch; Ronald C. Kessler; Joe Kossowsky

    Efficacy and Safety of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors, and Placebo for Common Psychiatric Disorders Among Children and Adolescents. A Systematic Review and Meta-analysis.

    JAMA Psychiatry. Published online August 30, 2017.

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  • "Litio al agua"

    La concentración de Litio en el agua corriente se asocia con la incidencia de demencia, según este estudio dinamarqués.

    Se sabe que varias investigaciones previas, tanto en animales como estudios observacionales en humanos, reputaron al litio con efectos neuroprotectores debido a sus múltiples acciones que involucran al estrés oxidativo, la homeostasis de membrana, efectos inhibitorios sobre la glucógeno sintasa kinasa, entre otras, todo lo cual daría por resultado una mejora cognitiva o, para el caso de los pacientes con trastorno bipolar, una reducción de la incidencia de demencia.

    En este trabajo, se evaluó si la ingesta de micro-niveles de litio, variables según su concentración en el agua corriente de diferentes regiones de Dinamarca, se podía relacionar con la incidencia de demencia. La muestra incluyó 73731 pacientes con demencia y se pudo determinar que, en comparación con los controles (N=733653), la ingesta de agua corriente con niveles más bajos de litio (11,5µg/L en los pacientes con demencia vs. 12.2 µg/L en los controles sin demencia) se relacionó con una mayor incidencia de demencia, tanto de tipo Alzheimer como vascular (P < .001). Más precisamente, la “dosis” de litio en el agua que reportó mayores beneficios en cuanto a una reducción de la incidencia de demencia fue la que tenía más de 15µg/L.

    Estos datos se suman a los ya existentes respecto del efecto beneficioso del litio en la reducción de la conducta suicida o de síntomas afectivos, por lo que no estaría mal que se dirima seriamente su verdadero impacto para la salud pública.

    Association of Lithium in Drinking Water With the Incidence of Dementia
    Lars Vedel Kessing; Thomas Alexander Gerds; Nikoline Nygård Knudsen; et al.
    JAMA Psychiatry. Published online August 23, 2017.

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  • "Varios pájaros de un solo tiro: la efectividad de la psicoterapia transdiagnóstica para el tratamiento de los trastornos emocionales"

    Un grupo de psicoterapeutas, comandado por David Barlow, desarrolló el Protocolo Unificado para el Tratamiento Transdiagnóstico de los Trastornos Emocionales. Se trata un tipo de Terapia Cognitivo-conductual focalizada en la emoción aplicable a los trastornos de ansiedad, del estado del ánimo unipolares y, posiblemente, a otros trastornos que tengan componentes emocionales intensos, como los trastornos somatoformes o disociativos.
    El estudio de agosto del JAMA muestra que los resultados obtenidos con la aplicación de este Protocolo son semejantes a los logrados con la aplicación los protocolos de psicoterapia para un único trastorno.
    Los autores se basan en una muestra de 223 pacientes con criterios de inclusión que contemplaban la posibilidad de que los pacientes tuvieran patologías psiquiátricas comórbidas o que estuvieran recibiendo tratamiento psicofarmacológico concomitante. Los diagnósticos fueron: trastorno por pánico, ansiedad generalizada, obsesivo-compulsivo y ansiedad social y a los pacientes se les administraron 16 sesiones, ya sea del protocolo unificado o de la terapia cognitivo-conductual estándar para un único trastorno.
    Los grupos asignados a los tratamientos activos (protocolo unificado y protocolo único) fueron superiores al del grupo control (lista de espera) y equiparables entre sí en cuanto a la reducción de la severidad clínica al final del tratamiento y en el seguimiento de 6 meses. Esto da lugar a la posibilidad de utilizar el protocolo unificado en lugar de múltiples protocolos para trastornos individuales de una manera más eficiente (menos costos del tratamiento, menos costos de aplicación) y con igual o mejor aceptación por parte de los pacientes.
    Digamos, para terminar, que el Protocolo Unificado se basa en la hipótesis de que existe un elemento en común entre los trastornos de ansiedad y depresivos unipolares y que este elemento en común es un “síndrome neurótico general”, el cual se caracterizaría por una propensión a tener una mayor reactividad emocional, una tendencia a percibir las experiencias ansiógenas como aversivas y que requieren ser evitadas, alteradas o controladas, y por poseer una base etiológica en común). Este Síndrome Neurótico General puede tener diferentes manifestaciones clínicas, por lo tanto, el Protocolo Unificado incidiría más bien sobre dicho síndrome general antes que en las variaciones clínicas específicas.

    The Unified Protocol for Transdiagnostic Treatment of Emotional Disorders Compared With Diagnosis-Specific Protocols for Anxiety Disorders: A Randomized Clinical Trial.
    JAMA Psychiatry. 2017 Aug 2. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2017.2164.
    Barlow DH, Farchione TJ, Bullis JR, Gallagher MW, Murray-Latin H, Sauer-Zavala S, Bentley KH, Thompson-Hollands J, Conklin LR, Boswell JF, Ametaj A, Carl JR, Boettcher HT, Cassiello-Robbins C.

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  • "Pimavanserina: ¿el antipsicótico de elección para el tratamiento de los síntomas psicóticos en la Enfermedad de Parkinson?"

    El 29 de Abril del 2016 la FDA aprobó el uso de la pimavanserina para el tratamiento de los síntomas psicóticos (delirios, alucinaciones y conducta agitada) en la Enfermedad de Parkinson. Se trata de un antipsicótico atípico cuyo mecanismo de acción implica un agonismo inverso serotoninérgico, primordialmente sobre el receptor 5-HT2A. La presente revisión incluyó los ensayos clínicos que se consideraron para lograr la aplicación de la FDA, así como otros ensayos posteriores, totalizando 616 pacientes. Los autores destacan que el 80% de los pacientes que tomaron pimavanserina tuvieron alguna mejoría de los síntomas psicóticos positivos (vs. el 58% de los que estaban en la rama del placebo), sin que hubiera un agravamiento de los síntomas motores. Si se toman los datos del estudio que logró convencer al Comité de la FDA, la diferencia promedio de mejoría en relación con el placebo a las 6 semanas de tratamiento fue de 3,06 puntos (p=0.001) medido con la CGI, lo que representa una mejoría de los síntomas psicóticos del 23,1% en comparación con el placebo.

    En cuanto a la tolerancia, alrededor de un 8% de los pacientes tratados con pimavanserina abandonaron la medicación debido a los efectos secundarios, mientras que en el grupo placebo lo hicieron un 4,3%. Los autores reconocen que el riesgo de muerte asociado al uso de antipsicóticos en la población añosa es una característica que también posee este fármaco, punto sobre el cual hubo bastante polémica antes de que el fármaco fuera finalmente aprobado.

    J Clin Psychiatry. 2017 Jun; 78(6):e668-e673.
    The US Food and Drug Administration's Perspective on the New Antipsychotic Pimavanserin.
    Mathis MV, Muoio BM, Andreason P, Avila AM, Farchione T, Atrakchi A, Temple RJ.

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  • "One size fits all: S-adenosil metionina para el tratamiento de patologías neuropsiquiátricas".


    La S-adenosil metionina (SAMe para los amigos) es una sustancia que participa en la transferencia de grupos metilos, cumpliendo una importante función en numerosas reacciones metabólicas, como la síntesis de proteínas o lípidos, y en mecanismos de regulación epigenética. Está compuesta de adenosina trifosfato y metionina y se produce mayormente en el hígado. Además de esta SAMe endógena, la sustancia se comercializa como un “suplemento dietético” y se la viene estudiando para el tratamiento de diferentes afecciones (reumatológicas, hepáticas) y también, desde luego, en patologías neuropsiquiátricas.

    En la presente revisión, que abarca artículos publicados en el 2015 y el 2016, se incluyeron 115 ensayos clínicos y 17 estudios preclínicos en los que se investiga la utilidad clínica de la SAMe administrada en el tratamiento de patologías tales como Trastorno Depresivo Mayor, Esquizofrenia, Fibromialgia, Demencia tipo Alzheimer, Abuso de Sustancias, entre otros. Los resultados son alentadores aunque limitados. Para la Depresión, por ejemplo, dosis de entre 800-1600 mgs. mostraron o bien que no había o bien que había diferencias con el placebo, que fue mejor o igual que la imipramina, que no fue mejor que el escitalopram, etc.

    En el contexto de esta farmacopea novo-medieval que florece últimamente, en que alimentos, estilos de vida y sustancias naturales se codean con los más costosos psicofármacos, y cuyos alcances terapéuticos rompen los moldes de las nosografías categoriales, la S-adenosil metionina es una alternativa para tener en cuenta. ​

    J Clin Psychiatry. 2017 Jun;78(6):e656-e667.
    S-Adenosylmethionine (SAMe) for Neuropsychiatric Disorders: A Clinician-Oriented Review of Research.
    Sharma A, Gerbarg P, Bottiglieri T, Massoumi L, Carpenter LL, Lavretsky H, Muskin PR, Brown RP, Mischoulon D; as Work Group of the American Psychiatric Association Council on Research.

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  • "Alojamiento independiente versus internaciones institucionales en pacientes con patología mental grave".

    Los autores realizan una revisión sistemática de trabajos que compararon la evolución de pacientes con patología mental grave que siguieron un régimen de estadías residenciales (internaciones prolongadas en salas o instituciones de salud mental) versus los que fueron alojados en residencias independientes con apoyo. Las conclusiones indican que los usuarios con patologías mentales graves alojados en viviendas independientes (casas de medio camino, viviendas asistidas, residencias compartidas, casas de convivencia, etc.) tienen una evolución, al menos similar, cuando no mejor, que aquellos que permanecen internados en instituciones hospitalarias, y esta diferencia es aún mayor en usuarios con patología mental grave en situación de calle.

    Para arribar a estas conclusiones, el presente estudio seleccionó 32 publicaciones, provenientes de los EEUU y Canadá (sólo hay uno de Taiwan y otro de Alemania), tanto de ensayos randomizados como no randomizados, incluyendo pacientes en situación de calle, y analizaron los resultados en función de cinco dominios: evolución del alojamiento (estabilidad en el alojamiento, días de alojamiento), integración social, estado de salud (mental y física, utilización de recursos médicos), evaluación subjetiva (calidad de vida, satisfacción del usuario) y costos. Para los usuarios en situación de calle, el alojamiento independiente ofreció una mejor prospectiva en los 5 dominios (lo cual puede sonar obvio, pero nótese que en un estudio el resultado fue que en el dominio salud la residencia independiente no mejoró esta variable y en el dominio integración comunitaria los resultados fueron equiparables). En cuanto a los pacientes institucionalizados, los mejores resultados se observaron en integración en la comunidad, con resultados más neutros en la evaluación subjetiva y más bien negativa en el dominio salud.
    El aspecto más difícil de concluir en algún sentido es el de los costos.

    Independent housing and support for people with severe mental illness: systematic review.
    Richter D, Hoffmann H.
    Acta Psychiatr Scand 2017: 1–11.
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  • "El Litio es mejor que el Valproato para prevenir la conducta suicida"


    Si se dispusiera de una intervención de costo moderado que ofrezca la posibilidad de reducir en alrededor de un 10 % la incidencia de un evento negativo, ¿no sería razonable considerar su implementación sistemática? Tal podría ser la reflexión a la que conduzca el reciente estudio de Song y cols. Trasladado esto a cuestiones concretas, este estudio halló que el uso del Litio para el tratamiento de pacientes con Trastorno Bipolar produjo una reducción del 12% en la incidencia de eventos suicidas (suicidio consumado o intentos), mientras que no se observó un efecto beneficioso en tal sentido en los pacientes tratados con Valproato. Para llegar a esta conclusión, se valieron de una cohorte de 51535 pacientes con diagnóstico de Trastorno Bipolar, tratados con Litio o con Valproato, a los que se siguió durante 8 años. Es de destacar, sin embargo, que al diseccionar por subgrupos (por ejemplo, según diagnóstico de TB I, II o cuadros mixtos), las diferencias, aun cuando siguieron en favor del litio, ya no fueron estadísticamente significativas.

    Suicidal Behavior During Lithium and Valproate Treatment: A Within-Individual 8-Year Prospective Study of 50,000 Patients With Bipolar Disorder
    Jie Song, Arvid Sjölander, Erik Joas, Sarah E. Bergen, Bo Runeson, Henrik Larsson, Mikael Landen, Paul Lichtenstein.

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  • "El hipnótico que despierta".

    El zolpidem es un agonista selectivo del subtipo de receptor ω1 del complejo receptor del GABA A. Se trata de receptores que abundan en las estructuras de salida de los ganglios basales, especialmente en el globo pálido interno y en la sustancia negra pars reticularis. Ambas estructuras envían señales inhibitorias al tálamo y pueden, por lo tanto, disminuir la actividad en áreas tales como las cortezas motora y frontal, zonas involucradas en la regulación del nivel de activación cerebral (arousal) y el control motor. Cuando se altera el funcionamiento de los ganglios basales debido a injurias cerebrales, la influencia inhibitoria del globo pálido interno y de la sustancia negra se desregula. El Zolpidem puede restablecer el normal funcionamiento del circuito tálamo-cortical inhibiendo las áreas inhibitorias: esta es la lógica que los autores de la presente revisión plantean para explicar el funcionamiento de este fármaco en patologías tales como trastornos del movimiento (distonías, Enfermedad de Parkinson, parálisis supranuclear progresiva, catatonía, espasticidad post-anóxica, disquinesia tardía, mielinolisis pontina central y parkinsonismo inducido por drogas), trastornos de la conciencia (estado vegetativo, estado de mínima conciencia o ambos, de diversas etiologías) y otras (encefalopatías, ataxia espinocerebelas y cerebelar, mutismo, catatonía, afasia post-ACV, apatía secundaria a encefalopatía anóxica, función cognitiva en demencia cortico-basal, ataxia espinocebelar, autismo).

    La respuesta terapéutica, es decir, la obtención de un cambio en el estado de base del paciente, fue más notoria en los pacientes con trastornos del movimiento -24% de los pacientes con distonía, 28% de pacientes con distonía generalizada, 18% de pacientes con síndrome de Meige o blefaroespasmo- que en pacientes con trastornos de conciencia: 5 al 7% de los pacientes salieron de un estado vegetativo o estado de conciencia mínimo.

    Las dosis del zolpidem oscilaron entre 5 a 20mg. (o 12,5 a 25mg. en las formulaciones de liberación controlada). La duración del efecto fue de 3 a 5 horas, pero sin que se desarrollara tolerancia al efecto, incluso en aquellos pacientes que siguieron con este tratamiento por varios años (se reporta el uso de zolpidem por más de 10 años).

    Bomalaski MN, Claflin ES, Townsend W, Peterson MD
    Zolpidem for the Treatment of Neurologic Disorders: A Systematic Review.
    JAMA Neurol. 2017 Jun 26.
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  • "Más vale tarde que nunca: primer fármaco aprobado por la FDA para el tratamiento de la disquinesia tardía".

    En abril de este año, la FDA aprobó el uso de un fármaco denominado Valbenazine para el tratamiento de la disquinesia tardía. Se trata de un metabolito modificado de la tetrabenazine, un inhibidor del Transportador Vesicular de Monoaminas de tipo 2, que se usa para el tratamiento de la Corea de Huntington.

    La autora, en su habitual estilo impecable, repasa los datos existentes sobre la valbenazine. Tomando en cuenta el estudio de Fase III (el Kinect 3) que sirvió para que la FDA diera el visto bueno, destaca que del total de 234 pacientes, cuyos diagnósticos incluían Esquizofrenia, Trastorno Esquizoafectivo, Trastorno Bipolar y Trastorno Depresivo Mayor), el porcentaje de respondedores, definido por una reducción ≥50% en el score de disquinesia de la Escala de Movimientos Anormales Involuntarios fue de 40% (mientras que en el grupo placebo fue de 8,7%), alcanzando un Número Necesario a Tratar de 4. Por su lado, el Número Necesario para Dañar fue de 76, siendo la somnolencia el efecto secundario más común. Con la dosis recomendada de 80mg/d., fue 15 veces más frecuente obtener una respuesta terapéutica que la discontinuación por efectos adversos. Hasta ahí todas son rosas, veamos las espinas: prolongación del intervalo QT, evaluación en estudios de corto plazo (6 semanas).

    Otros fármacos están esperando la revisión de la FDA para la misma patología, como por ejemplo, la deutetrabenazine (la droga de la que se deriva la valbenazine) (Ver). Y si no, la ciencia se encarga de ofrecer otras opciones, incluso más divertidas, como ejercitarse en el patinaje con rollers (Ver).

    Valbenazine for tardive dyskinesia: A systematic review of the efficacy and safety profile for this newly approved novel medication-What is the number needed to treat, number needed to harm and likelihood to be helped or harmed?

    Citrome L.
    Int J Clin Pract. 2017 Jul;71(7).
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  • Un plato más en la mesa: nueva opción terapéutica para el tratamiento de la Depresión Bipolar

    Se trata de un artículo rubricado, casi en su totalidad, por psiquiatras argentinos. En el boletín de APSA del 13/06/2017, sugeríamos la lectura de un paper donde se reseñaba la teoría de la disfunción dopaminérgica en el Trastorno Bipolar. En este caso, los autores examinan los efectos de fármacos que incrementan la transmisión dopaminérgica para asociar al tratamiento de la depresión bipolar. Los fármacos relevados fueron estimulantes (metilfenidato, anfetaminas y lisdexanfetamina), agentes de tipo estimulantes (modafinilo y armodafinilo) y agonistas dopaminérgicos (pramipexol). La metodología consistió en un meta-análisis de 9 ensayos controlados y randomizados (N=1716 pacientes). Los resultados arrojaron que el tratamiento con los fármacos dopaminérgicos, como agregado a la medicación de base, se asoció con un incremento en la respuesta clínica y en los índices de remisión, sin una incidencia de efectos secundarios mayor a la reportada en comparación con el placebo. Además, y muy importante, no hubo un aumento en el riesgo de switch maníaco en el tiempo de seguimiento (7,5 meses en promedio). La Tabla 1 del artículo resume las características de los estudios relevados, para darse una idea de las dosis utilizadas, el tipo de pacientes en cada ensayo y los fármacos concomitantes. Los autores comentan que se trata de una promisoria línea terapéutica, que, preliminarmente, se posiciona como un alternativa válida y, en varios puntos (riesgo de switch maníaco, efectos metabólicos o cognitivos, nivel de respuesta), superadora a las opciones usualmente recomendadas, como antipsicóticos (quetiapina y lurasidona) o, con más reservas, antidepresivos.

    Dopaminergic agents in the treatment of bipolar depression: a systematic review and meta-analysis.
    A. G. Szmulewicz, F. Angriman ,C. Samamé, A. Ferraris, D. Vigo, S. A. Strejilevich
    Acta Psychiatr Scand. (2017) Vol. 135 (6): 527–538.
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  • ¿Tiene sentido gastar $6000 pesos para saber si el antidepresivo va a funcionar?

    Desde hace un tiempo, los test farmacogenómicos se promueven como herramientas para asistir al psiquiatra en la elección del mejor fármaco para el paciente, en pos de avanzar en la llamada Medicina de Precisión. El procedimiento consiste en tomar con un hisopo una muestra de saliva, alla CSI y, a partir de ésta, analizar el perfil genético (polimorfismos en la secuencia de ADN, patrones de expresión de ARNm) del paciente. Esta información orienta respecto de cuál/es fármaco/s serán mejor tolerados por el paciente y cuál/es ofrecerían una mejor respuesta terapéutica. En este estudio, los autores evalúan si se justifica desde una perspectiva de costo-efectividad el uso de estos productos en pacientes con diagnóstico de Trastorno Depresivo Mayor. La comparación que establecen es si aquellos pacientes a los que se les aplicó, previamente a la elección del Antidepresivo, el estudio farmacogenético tuvieron una mejor respuesta clínica y con menos efectos secundarios que aquellos pacientes a los que no se les aplicó dicho estudio, y si se justifican los costos asociados. Diremos que el número de estudios relevados es bajo, son previos al 2015 y la calidad metodológica es regular (financiamiento de las empresas que promueven los productos, corto plazo de seguimiento, pocos pacientes). Con todo, se tiende a apreciar que los estudios farmacogenómicos podrían ofrecer una ventaja en cuanto a mejorar la respuesta clínica y la tolerancia (por permitir elegir el antidepresivo más indicado para el paciente), pero según concluyen los autores: “un número limitado de estudios mostraron una promisoria utilidad clínica”, pero “hacen falta más estudios que repliquen la evidencia que avale su uso”.

    Does Pharmacogenomic Testing Improve Clinical Outcomes for Major Depressive Disorder? A Systematic Review of Clinical Trials and Cost-Effectiveness Studies
    Rosenblat JD, Lee Y, McIntyre RS.
    J Clin Psychiatry 2017;78(6):720–729.
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  • Instrucciones para dar de alta de un hospital general a un paciente que finge sus síntomas

    Dentro de los casos especiales que tiene la práctica de la interconsulta psiquiátrica, está el de los pacientes con trastornos facticios o, simplemente, pacientes que fingen síntomas para lograr beneficios secundarios o desplegar algún rasgo psicopático.
    Sabemos que cada caso es diferente y estos en particular pueden encerrar múltiples posibilidades ¿Cómo determinar que el paciente finge? ¿Qué significa psicopatológicamente eso? No es lo mismo la relación con esas situación que pueda tener un escribano que un profesional de la salud mental. ¿Cómo debería intervenir el equipo interconsultor? Salteándose todas estas preguntas, este curioso trabajo establece un algoritmo de cómo dar el alta, con las menores consecuencias posibles, a un paciente engañador. Los autores tienen pergaminos (Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School) y su intención es el bien del paciente, no tanto en el nivel de la salud mental (aunque sugieren descartar cualquier cuadro psiquiátrico), sino de evitar someter a “maniobras invasivas o iatrogenia” a alguien que pueda embaucar a la institución mediante su expresión sintomática.

    Las indicaciones van desde cuestiones técnicas en el momento de la evaluación (“usar preguntas abiertas”) hasta cuestiones domésticas al momento previa al alta (“empacar las pertenencias del paciente”).
    The therapeutic discharge: An approach to dealing with deceptive patients
    John B. Taylor, Scott R. Beach , Nicholas Kontos

    General Hospital Psychiatry Volume 46, May 2017, Pages 74–78
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  • ¿La única verdad es la realidad (virtual)?: nuevos tratamientos en Ansiedad Social.

    Como sabemos, el uso de nuevas tecnologías como componente del tratamiento de los trastornos mentales es un campo prometedor y sobre el que recae una considerable atención (es decir, dinero).
    En este caso, el objetivo del ensayo clínico era documentar la eficacia de la terapia de exposición mediante realidad virtual para el tratamiento de la Ansiedad Social. El estudio tuvo tres ramas: Terapia cognitivo-conductual (TCC) con exposición in vivo, TCC con exposición in virtuo y lista de espera, totalizando 59 participantes. Los pacientes de las ramas de tratamiento activo recibieron TCC semanal durante 14 semanas y fueron evaluados según la Escala de Ansiedad Social de Liebowitz. Un aspecto a destacar es que los criterios de exclusión fueron mínimos, con la intención de poder ser representativos con respecto a los pacientes de la vida real.
    Empleando máscaras de realidad virtual, los participantes eran expuestos a diferentes escenarios virtuales, tales como hablar en público, entrevista de trabajo, presentarse y tener una charla con supuestos parientes, desempeñarse en una cafetería bajo la mirada de otros y enfrentar la crítica o la insistencia de otras personas, en el medio de los cuales tenían que actuar, hablar, moverse, etc.
    Los resultados mostraron que la TCC con exposición virtual fue más efectiva que el grupo control (lista de espera), igual de efectiva que la TCC con exposición in vivo, pero más efectiva ésta durante la fase de post-tratamiento, con resultados que se mantuvieron en el seguimiento de 6 meses. Además, para los terapeutas, la exposición virtual les resultó más práctica de implementar.
    Cabe pensar qué tipo de exposición se utilizará cuando la vida virtual, barricada placebo de la ansiedad social, sea más real que la vida in vivo.

    Bouchard S, Dumoulin S, Robillard G, Guitard T, Klinger E, Forget H, Loranger C, Roucaut FX. Virtual reality compared with in vivo exposure in the treatment of social anxiety disorder: a three-arm randomised controlled trial. The British Journal of Psychiatry Apr 2017, 210 (4) 276-283.
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  • ¿Qué hacer cuando la clozapina no es suficiente?: potenciación con fármacos antiepilépticos.

    Se trata de un trabajo de revisión en el que los autores revisan los Ensayos Clínicos publicados que hayan evaluado el agregado de fármacos antiepilépticos (Topiramato, Valproato de Sodio y de Magnesio y Lamotrigina) a pacientes con diagnóstico de Esquizofrenia refractaria tratados con clozapina. De la selección de 22 ensayos (N=1227), los autores concluyen que hay evidencia de mejoría sintomatológica (de síntomas positivos y generales) en los pacientes tratados con Topiramato, Lamotrigina y Valproato de Sodio, en comparación con los pacientes que sólo siguieron con clozapina. Sin embargo, destacan que los efectos positivos de la lamotrigina, luego de la corrección estadística, no se mantuvieron y que el topiramato presentó una alta tasa de discontinuación debido a los efectos secundarios.

    Clozapine Augmentation With Antiepileptic Drugs for Treatment-Resistant Schizophrenia: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Zheng W, Xiang Y-T, Yang X.H, Xiang Y-Q, de Leon J. J Clin Psychiatry. 2017 Mar 28.
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  • Depresión: sube la eficacia del placebo en los últimos 25 años.

    La baja eficacia (menos del 50%) de los antidepresivos en los estudios clínicos presentados en la FDA va de la mano de la alta respuesta al placebo (poco más del 40%). Pero, ¿Va de la mano? Este trabajo se metió en los archivos de los dieciséis antidepresivos aprobados por la FDA entre 1987 y 2013 y descubrió que si bien la eficacia del placebo ha ido en aumento, también subió la de los antidepresivos. No es que haya sido una suba vertiginosa: siguen siendo eficaces en menos de la mitad de la población (no son mejores hoy que hace 25 años) pero mantienen 10 puntos de diferencia. Hay algunas posibles explicaciones. Una de ellas es la posibilidad de que los pacientes no responden porque no tienen depresión (el problema del diagnóstico de inclusión). Otra, interesante, es que en los últimos años se ha diseminado entre los usuarios la idea de que los antidepresivos son eficaces. Esa buena predisposición (un colchón de fina sugestión) puede ser la causa de esos puntos de mejoría a la hora de evaluar los efectos en ambos grupos. Hay otras preguntas que se derivan del trabajo. Dejamos que las descubran.

    Has the rising placebo response impacted antidepressant clinical trial outcome? Data from the US Food and Drug Administration 1987-2013.
    Khan A, Fahl Mar K, Faucett J, Khan Schilling S,Brown WA.
    World Psychiatry. 2017 Jun;16(2):181-192
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  • "El Litio fue superior a la Quetiapina en el tratamiento de mantenimiento del TBP I"

    Se trata de un estudio naturalístico, de seguimiento de un año, en pacientes de entre 15 a 25 años que tuvieron un primer episodio maníaco, la mayoría con síntomas psicóticos. A pesar de los criterios de inclusión (BP-I, trastorno afectivo inducido por sustancias, trastorno esquizoafectivo), el número de pacientes fue relativamente bajo (N=61) y hubo varios abandonos en el seguimiento. Para ingresar el estudio, los pacientes tenían que haber estado durante, al menos 1 mes, en tratamiento combinado con Quetiapina y Litio, en fase de estabilización, para luego ser randomizados para seguir en monoterapia con Litio o con Quetiapina. Se comparó la evolución en términos de recuperación sintomática (de los síntomas depresivos, maníacos, psicóticos y severidad general) y en la calidad de vida. Los resultados favorecieron al Litio (cuyos litemia promedio fue de 0,6 mEq.) por sobre la Quetiapina (dosis promedio 437mg.), en todas las mediciones excepto en la calidad de vida según la perspectiva del paciente. Los propios autores manifiestan su sorpresa ante estos resultados, resaltando que es posible que se deba a que el litio es más eficaz en los primeros estadios del trastorno. Cabe agregar que el estudio estuvo financiado por el fabricante de la quetiapina.

    Quetiapine v. lithium in the maintenance phase following a first episode of mania: randomised controlled trial. Berk M, Daglas R, Dandash O, Yucel M, Henry L, Hallam K, Macneil C, Hasty M, Pantelis C, Murphy BP, Kader L, Damodaran S, Wong M, Conus P, Ratheesh A, McGorry P, Cotton SM. The British Journal of Psychiatry Jun 2017, 210 (6) 413-421.
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  • "La terapia psicodinámica es tan eficaz como otros tipos de tratamiento".

    La terapia psicodinámica, aunque ampliamente utilizada, carece de un apoyo empírico comparable al de los tratamientos farmacológicos o a otros tipos de psicoterapia (ej.: terapia cognitivo-conductual). Los autores del artículo se proponen realizar un meta-análisis de los artículos publicados para alcanzar un mayor poder estadístico. Analizan 23 ensayos clínicos controlados (la mayoría comparaban la terapia psicodinámica con la TCC y unos pocos con antidepresivos). Las patologías consideradas fueron Trastornos Depresivos, de ansiedad, de la conducta alimentaria, entre otros. Según informan, la terapia psicodinámica es comparable en eficacia a otros tratamientos empíricamente validados. Sin embargo, a pesar de este titular, en el propio trabajo se acepta que existiría alguna ventaja en favor de los otros tratamientos (de los 23 artículos revisados, 7 le dan una ventaja a la terapia psicodinámica).

    Psychodynamic Therapy: As Efficacious as Other Empirically Supported Treatments? A Meta-Analysis.
    Testing Equivalence of Outcomes. Steinert Ch, Munder T, Rabung S, Hoyer J, Leichsenring F.
    AJP in Advance (doi: 10.1176/appi.ajp.2017.17010057)
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  • "Asociación entre el riesgo de muerte y el alta de la primera internación psiquiátrica"

    Se trata de un estudio danés en el que se sigue una cohorte de individuos nacidos entre 1967 y 1996 (N = 1 683 385) y de los cuales se evalúan aquellos que hayan sido dados de alta de una primera internación psiquiátrica (N=48 599) entre 1982 y 2011.
    Comparados con las personas que no fueron internadas, los pacientes dados de alta de su primera internación psiquiátrica tuvieron un incremento del riesgo de mortalidad durante el primer año luego del alta (IRR, 16.2), siendo aún mayor el riesgo de muerte por causa no-natural vs. causa natural (IRR 25.0 vs. 8.6). Las principales causas de mortalidad fueron: suicidio y muerte relacionada con el consumo de alcohol, siendo el consumo de sustancias psicoactivas el diagnóstico psiquiátrico asociado más fuertemente a muerte prematura.

    Premature Mortality Among Patients Recently Discharged From Their First Inpatient Psychiatric Treatment
    Florian Walter, MSc1; Matthew J. Carr, PhD; Pearl L. H. Mok, PhD; et al Aske Astrup, MSc; Sussie Antonsen, MSc; Carsten B. Pedersen, DrMedSc; Jenny Shaw, PhD; Roger T. Webb, PhD
    JAMA Psychiatry. 2017;74(5):485-492.
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  • "¿Cuándo conviene medir los antipsicóticos en sangre?"

    La sugerencia que los autores realizan es que los psiquiatras deberían considerar la medición de los niveles plasmáticos de antipsicóticos en pacientes que no responden a una indicación adecuada (en cuanto a dosis y duración del tratamiento) para descartar baja adherencia a la medicación o una rápida eliminación del fármaco. En este último caso sugieren, además, complementar con una determinación de polimorfismo del CYP2D6 o bien pasar a un antipsicótico de depósito a los fines de evitar el metabolismo 2D6. Asimismo, la determinación de los niveles plasmáticos se justificaría, según la bibliografía revisada, para descartar una eliminación lenta del fármaco en pacientes que responden adecuadamente al fármaco pero presentan efectos secundarios intolerables. En el artículo se discute qué escenarios clínicos no ameritan dicho dosaje así como aspectos metodológicos asociados al mismo.

    The Role of Antipsychotic Plasma Levels in the Treatment of Schizophrenia. Horvitz-Lennon M, Mattke S, Predmore Z, Howes OD. Am J Psychiatry (2017) 174; 5: 421-426.
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  • "Los antidepresivos tienen una eficacia demostrada en la población infantojuvenil."

    El autor propone comparar la diferencia entre los resultados obtenidos por parte de los ensayos clínicos financiados por la industria farmacéutica de aquellos financiados por organismos públicos (en este caso, el Instituto Nacional de Salud Mental de los EEUU, NIMH por sus siglas en inglés) con respecto al tratamiento del Trastorno Depresivo en la población infanto-juvenil. Dentro de los resultados que se destacan, el autor resalta que los estudios financiados por el NIMH, a diferencia de los financiados por la industria farmacéutica, son metodológicamente más confiables, tienen un menor índice de respuesta al placebo y presentan una mayor diferencia de resultados entre los grupos. Tomando todo esto en cuenta, concluye que los antidepresivos son útiles, más allá de toda controversia, para la depresión infantojuvenil.

    Walkup JT
    "Antidepressant Efficacy for Depression in Children and Adolescents: Industry- and NIMH-Funded Studies"
    Am J Psych (2017); 174 (5): 430-437.
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  • "La tasa de mortalidad de la Terapia Electro Convulsiva es menor que la de las cirugías"

    Una review publicada en el Acta Psychiatrica Scandinavica, tomando en cuenta estudios de 32 países diferentes (N=766180 TECs administrados), dio una tasa de mortalidad de 2,1 cada 100 mil procedimientos. La tasa de mortalidad de procedimientos quirúrgicos es de 3,4 cada 100 mil procedimientos. Los autores aclaran que se tomaron en cuenta TECs realizados en quirófano bajo anestesia general y miorrelajantes. En los comentarios se advierte que la baja de la tasa con respecto al estudio de Abrams de 1997 que daba 4 cada 100 mil puede ser debido a la disminución en las tasas de mortalidad de la anestesia general.

    The mortality rate of electroconvulsive therapy: a systematic review and pooled analysis
    N. Tørring,S. N. Sanghani,G. Petrides,C. H. Kellner,S. D. Østergaard
    Acta Psychiatr Scand (2017); 135(5): 388-397
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  • "A fin de cuentas, ¿los antipsicóticos hacen bien o mal?".

    “Existen preocupaciones respecto de que el tratamiento con antipsicóticos puede afectar negativamente la evolución a largo plazo de los pacientes con esquizofrenia”, así comienza este artículo, planteando una cuestión que puede sonar algo extraña después de más de 50 años de uso de antipsicóticos. En los sucesivos apartados del trabajo, los autores abordan las siguientes preguntas: 1. ¿Qué evidencia clínica existe acerca de que el tratamiento inicial con antipsicóticos afecta la evolución a largo plazo?, 2. ¿Qué evidencia clínica existe respecto de que el tratamiento de mantenimiento con antipsicóticos afecta la evolución a largo plazo?, 3. ¿Qué evidencia proveniente de estudios por neuroimágenes y de estudios preclínicos existe respecto de que los antipsicóticos son neurotóxicos o neuroprotectores?, 4. ¿Qué evidencia pre-clínica y clínica existe para sustentar la hipótesis de que los antipsicóticos producen una sensibilización dopaminérgica? Una interesante revisión para poder argumentar sólidamente el uso o no de estos fármacos en el tratamiento de la esquizofrenia.

    The Long-Term Effects of Antipsychotic Medication on Clinical Course in Schizophrenia. Goff DC, Falkai P, Fleischhacker WW, Girgis RR, Kahn RM, Uchida H, Zhao J, Lieberman JA. AJP in Advance.
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